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老少合三般的博客

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【转载】沈绍功教授60病案赏析  

2017-01-19 11:06:48|  分类: 心脑血管 |  标签: |举报 |字号 订阅

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本文转载自花语百合《沈绍功教授60病案赏析》
第十二案  冠心病
病史:韩左,男51岁,初诊节气,立冬。
    素有烟酒嗜好,常因劳累生气厚味不节,频发胸憋痞闷,病历五载。劳累生气,厚味不节,经常诱发。作则日有1~2次,持续5分钟左右,伴有脘胀纳呆,口干心烦,便秘尿黄。含硝酸甘油片可暂时缓解,后加至2片,疼痛缓解之力日益降低,又经中药治疗效果亦差,病友介绍,来院门诊。病作五年。医院查心电图示:Ⅱ、Ⅲ、aVF、T波倒置;V3~V5ST段大于0.05mv。诊为下壁、前壁心肌供血不足,苔薄黄,质较红,脉弦数。
    讲解与互动:
    想一想这什么辨证?琢磨琢磨。
    学生:“肝郁化火。”
    肝郁化火,对呀!看见火了。
    这病人有痰没有?
    学生:“有。”
    为什么有痰?你怎么看出有痰?纳呆、做梦、胸闷都不是痰。我反复讲有痰主要的指标是什么?
    学生:“苔腻。”
    他舌苔行吗?
    学生:“舌苔薄黄。”
    有腻吗?
    学生:“没有。”
    没有腻就没有痰。做梦也好,纳呆也好,胸闷也好,不光是痰有啊,别的病因也会有。有没有痰关键就是看舌苔。我告诉你们,但见一证便是,它证不必悉具,苔不腻的绝对没有痰,这个你要建立一个牢固的印象。这个病人痰并不明显。热有,很明显的热呀!舌苔薄黄的,舌质红的,脉是数的,肝郁化火很对呀!脉弦数,生气造成的,这个都没问题呀!
    想一想,这也是冠心病的一个特殊的例子。用什么方?
    学生:“血府逐瘀汤。”
    有瘀吗?瘀在哪呀?血府逐瘀汤化瘀的药啊!
      学生:“丹栀逍遥散。”
    哎!丹栀逍遥散还有一点道理,你要想到肝郁化火。我讲到这是冠心病的一个特殊类型,就是壅热。冠心病壅热,遏阻了胸痹,不是寒凝是壅热。讲过了壅热的冠心病用什么药?张仲景的方,胸痹呀,胸闷呀,想起张仲景的方,我给你讲,反复讲,冠心病讲过温胆汤,讲过这个方子,还讲过调肾阴阳,我今天给你写的冠心病,就选着这三个特殊类型。活血化瘀不给你写了,因为你脑子一想到有瘀,肯定血府逐瘀汤,桃红四物汤,没问题,很熟练,用不着我再强化。强化这三个类型,上一个是痰浊,这是壅热。
    学生:“用四逆散。”
    四逆散不清热,四逆散理气疏肝。想清了,张仲景的一个方子,伤寒论的一个方子,小陷胸汤。什么叫陷胸呀?胸闷呀。小陷胸啊,这是很适合壅热引起的方子。脑子记住了啊,冠心病又热的加上小陷胸汤。
    用药:开什么药?小陷胸什么药?
    学生:“黄连、半夏、瓜蒌。”
    哎!对了。半夏不行,半夏因为太燥对热不利,这是一个很明显的热,不用半夏。用什么?
    学生:“黄连、瓜蒌。”
    对。还有呢?
    学生:“薤白。”
    薤白可以呀。薤白但是也要注意因为它热,薤白是温的,温通。这个病例有痰,又没有寒,完全是个热,你热倒可以想到理气、清热,加上一部人的痰热互瘀都可以,但绝对不用温里就行,温里就来助热了。
    学生:“柴胡。”
    哎!柴胡也可以用,舒肝理气。
    学生:“枳壳也可以用。”
    理气的药也可以。
    学生:“牡丹皮、栀子、赤芍都可以用吧?”
    牡丹皮、栀子、赤芍都可以用。这不影响,因为他肝郁化热。
    学生:“便秘草决明草也行吧?加车前草也行吧?”
    哎!草决明也行,便秘还有一个好药,对肝也有好处的,我给你讲过,想起来了吗?
    学生:“当归和菊花。”
    哎!当归和菊花。菊花入肝;当归柔肝,又能通便,又能对他肝郁化火有好处。这你用草决明也行,用菊花和当归也行。
    心烦、纳呆、胃胀,那胸闷呀,胸闷有热,但胸闷可以加两个药,完全是消胸闷的药。记得嘛?就是活血的药。
    学生:“苏木。”
    哎!对了,苏木。还有呢?
    学生:“泽兰。”
    哎!泽兰。这治疗胸闷,纵然没有瘀血,但消胸闷,跟你辨证不矛盾。
    胃口不好怎么办?再有皖胀,大便又干。
    学生:“莱菔子。”
    哎!对了,莱菔子。这最适合的药。莱菔子不影响热,不会助热。好,基本这方子差不多出来了。
按语:
    《诸病源候论》云:“痰瘀生热,故心烦而急,懊恼痛也”。51岁韩生,胸憋胀痛,病历五载。劳累生气,厚味不节,经常诱发。作则日有1~2次,持续5分钟左右,伴有脘胀纳呆,口干心烦,便秘尿黄。查心电图示:Ⅱ、Ⅲ、aVF、T波倒置;V3~V5ST段大于0.05mv。冠心病,劳累型心绞痛,下壁、前壁心肌供血不足。苔薄黄,质较红,脉弦数,热壅胸痹,不通则痛,治宜清热通痹,调畅气血已达通则不痛之效,《伤寒论》“小陷胸汤”加减。
    处方:
    黄连10g    全瓜蒌30g    生栀子10g    白菊花10g    当归10g    莱菔子10g    生山楂10g   苏木10g    石菖蒲10g    郁金10g    桑白皮10g    车前草30g    莲子心5g    丹皮10g
       结果:
    上方每日1剂。水煎分2次服。7剂后胸闷憋痛缓解,发作时间缩短,已不过2~3分钟;脘胀已除,食纳增加,腑行已畅,口干得除,仍有心烦尿黄,苔薄黄,脉弦细,壅热渐消,心火仍灼。上方去莱菔子、生山楂、苏木加制军、泽兰连服近二月,胸闷胀痛解除,二便通调,情绪稳定。复查心电图大致正常。
    按语:
    1、治疗冠心病应当辨证论治,绝非瘀血一端。本案壅热阻遏,小陷胸汤证,唯半夏燥性助热,故去之。再佐清心的莲子心,清肝的丹皮,清肺的白菊花其热得除。
    2、热邪要给出路,分利二便,故增白菊花、当归、车前草为治。
    3、热壅必致痰瘀互结,故选莱菔子、全瓜蒌祛痰,山楂、苏木活血。
    在清热通便的基础上,再加上祛瘀活血,这也就明显的提高疗效。
    学生问:“为什么不用丹参?”
    丹参可以用。竹茹不用,因为他舌苔不腻。竹茹用温胆汤必须见苔腻,但祛痰里面最好的药就是莱菔子,所以它这里面用莱菔子不用竹茹,苔腻的话你肯定可以加竹茹。另外这个病是以热为主,但是热和痰和瘀都有关系,清热为主再辅助祛痰化瘀提高疗效。这个时候祛痰就用莱菔子,不用温胆汤了。
    学生:“为什么用苏木?”
    苏木止痛,心痛苏木是好药,化瘀也行,这是一个特殊用药。
    学生:“莱菔子用10g是来祛痰,不是用于通便。”
    莱菔子两用,莱菔子也通便呀!它也通便也祛痰。
    学生:“莱菔子可以用30g嘛?”
    没问题的。这比较平稳的药,平稳的药没问题的。
    学生:“用生莱菔子呀?”
    用生的。莱菔子不能炒,炒了作用就小了,必须得用生莱菔子。莱菔子我反复讲并不破气,我在《方略论》经过考证,而且好多医家都认为莱菔子有好处,它流通的药。补气里面用莱菔子,补而不滞,反而提高了补气的效应,不会破气。但萝卜就不行,萝卜不能用。我自己也有体会,我现在每天吃西洋参和冬虫夏草,我就不敢吃萝卜,我试过,我吃完了萝卜以后反而产生气短,不吃萝卜,根本没有气短,估计这萝卜破了西洋参补气的作用。
    学生:“你吃的是胡萝卜还是白萝卜?”
    是白萝卜。胡萝卜那可以吃。胡萝卜是补充维生素,但是胡萝卜糖分高,糖尿病就别吃。
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