注册 登录  
 加关注
   显示下一条  |  关闭
温馨提示!由于新浪微博认证机制调整,您的新浪微博帐号绑定已过期,请重新绑定!立即重新绑定新浪微博》  |  关闭

老少合三般的博客

行善积德,添福添寿.

 
 
 

日志

 
 

【转载】王雪华金匮要略讲座 第14讲:第二篇:湿病证治(1)  

2017-01-21 10:53:03|  分类: 医书医教 |  标签: |举报 |字号 订阅

  下载LOFTER 我的照片书  |

黑板

一、湿病概述

二、原文分析:外湿治法──微汗法

       内湿治法──利小便法

       证治──头中寒湿证(19)

       第20条  寒湿在表表实证(20)一类

       第21条  风湿在表表实证(21)一类

       第22条  风湿在表表虚证(22)一类

 

 

现在开始吧,因为这个条文(19条)比较长,另外,我认为二类条文熟悉一下就行了,我大体给大家把这个条文的意思顺一下。我已经把这个条文的中心的内容拿出来了,就是什么呀?是头中寒湿,而且是鼻塞、头疼这样一个症状。它在病因上,是侧重寒湿,那么,寒湿为什么还会出现面黄?这个面黄的问题,我觉得应该和前面有一个条文,这个条文我们不讲,是15条,这是个三类条文,一般了解,在前面27页,它说:

 

湿家之为病,一身尽疼发热,身色如熏黄也。”(三类)

 

看见了没有?就是和湿邪有关,它也是侵入肌表,但是,郁久的话,湿邪最易化热,湿热必黄。它不是黄疸,也不能象黄疸的阳黄,那么鲜明如橘子色。所以它说如什么呢?如“烟熏”的那种,晦滞,就象脸上有洗不干净的那种垢一样。作为寒湿,那就可想而知,这种面黄也应当是晦滞的,而不是鲜明的,这就提示和湿邪相关,湿邪郁滞不去,所以,就面色发黄了,晦暗,或者是晦滞那种感觉,象洗不净脸,有污垢一样。

 

这个“喘”,怎么解释它呢?认为表郁以后,就是说,湿邪在肌表的话,卫阳被郁。卫阳被郁,又令肺气不得宣发,因肺合皮毛,司开合,卫阳被郁了以后,肺的开合失常,肺既要宣发,又要肃降的功能亦失常。现在咱们来说,肌表是管皮毛开合的,它卫阳被郁以后,肺气不宣,因此,它就气短,或者喘,它张口喘。“头疼鼻塞”这个问题,就是因为肺窍不利了,肺开窍于鼻,所以,清窍不利就鼻塞,而且影响到头疼。不好理解的就是这个“脉大”,它不是虚证的脉大,这个“脉大”它是来形容在表、在上的意思。那么“自能饮食,腹中和无病”,这是说里阳没有伤,就是说这种湿邪还没有传里,所以没影响饮食。腹也不胀满,也不疼痛,饮食照常。所以,这仍然是强调,这种“寒湿头中病”,是湿邪在上、在表的一个情况,什么治法?这在治法上是外治法,搐鼻,“内(纳)药到鼻中”。“内(纳)药到鼻中”有什么作用呢?到底什么方好用呢?在[按语]里面它提了这么几项,第一,《瓜蒂散》搐鼻。

 

12话

我在当小大夫的时候,在县级医院里面,因为那个时候70年代初,60年代末,还倡导“一根针一把草”,赤脚医生。所以,我那时候,既有从地区医院、大城市来的医疗队跟我一起工作,另外,还有来自基层的赤脚医生。结果在治黄疸病的问题上,我跟他们学招儿。当时,我还很惊讶,这土办法怎么这么好用,就是黄疸退黄,他(赤脚医生)就拿瓜蒂,就是象黄瓜蒂,因为他要临时找嘛,就是那个冬瓜的、香瓜的瓜蒂,很苦、很苦,就是他当地能找来的,他认为都可以用,把它研成末,然后,有的时候就是拿纸,卷一下,这么一吹,吹在鼻孔边上,这是一个办法。还有一种办法,就是蘸着那个药汁,拿棉花或者棉球,咱们也说棉棒,蘸着那个药汁,放在他鼻子边上,比方说放在左侧的鼻孔,就是头向左侧倾斜,枕头要低,那黄水往外淌,退黄加速。若是纯西药疗法,它退黄的时间也得是几周以上,而这个办法,就是两周以内,就是以汤剂,再加上这个外治的搐鼻法,那是退黄特别好。特别是《茵陈五苓散》,立刻见效。小便本来黄如豆油,《茵陈五苓散》用上一周以后,他(病人)自己就说,“那尿不象豆油那样了,象茶叶水那样深了”。再一个,咱们能眼见,他从鼻子里流出来的黄色的汁,所以,退黄速度加快。

这个是张仲景,在这一篇里面就告诉你,这搐鼻法帮助退黄,它说呢这就是宣泄寒湿。那么,湿热型的可不可以用呢?我认为,那你就是组方,按照清利湿热法,这搐鼻法也可以用的。

第二个方,他告诉鹅不食草纳鼻,鹅不食草是中草药,咱们现在用的都是中药饮片,是属于规范的入药典这一类,象鹅不食草属于民间中草药,这也是有很多具有疗效的。那么,鹅不食草的功效,我告诉大家,就是具有祛风、散寒、胜湿的作用,正好这是寒湿在头中证,所以能够通鼻塞。还有一个作用,它能够治疗眼目的云翳,眼目的云翳就是属于,在黑睛上长的云翳,角膜炎等,就那一类,包括白内障,他认为鹅不食草也可以用。

再一个,就是介绍了后世发明的一些嗅剂,以鼻炎等,西医现在也是用嗅剂,包括一些喷雾的办法,或者是象咱们看到的,散剂喷洒的办法,那不就是搐鼻吗?往喉中洒,喷出来的,就是那样的。那么,他给介绍了一个什么方子呢?《证治准绳》的《辛黄散》,所以,治疗鼻炎,尤其是寒湿型的,就应该选用,辛温解表药的什么药呢?辛黄、苍耳子,这是治疗鼻炎首选的药物。白芷、细辛对寒湿性的怎么样?这都是临床治疗慢性鼻炎的常用药、必用药。而在这个《辛黄散》里面,充分体现出来了,对于头疼,白芷,对前额头疼也管,巅顶痛,用藁本,这个方子拟定得非常好。当然,鼻炎在分型上有好几种,这个必须是寒湿类型的才有效。象贵阳的名老中医黄树曾先生,在他的《释义》里面,他认为内服方,配合搐鼻法效果更好,就象我刚才提到的《茵陈五苓散》,给湿邪以出路,也是帮助利小便而退黄。

我想张仲景高明在哪呢?在外湿里面,比方说,我们东北地区的三大常见病,地方比较多发的,第一是慢性鼻炎,慢性鼻炎不能够得到根治,就发展到急性气管炎,然后慢性支气管炎,肺气肿,肺气肿之后肺心病、心衰,呼吸四病,从鼻炎开始,上呼吸道,下呼吸道,气管炎,再,这是最挠头的,而且是属于对人身健康,危害很大的一种地方病。因地域寒冷,地区寒冷季节过长的一个多发病,再就是鼻炎,慢性鼻炎,有的慢性鼻炎是过敏性鼻炎,自己来看病的时候就说,“我不知道为什么,我早晨起来,我还没把被掀开,一睁开眼睛,就开始一个接一个打喷嚏”。这就是对寒冷空气特别敏感,都不一定说是晨起,行在雾中,或者是马上就进入外界环境去接触,然后淌鼻涕。所以,这个搐鼻法在鼻科的治疗上,到现在也是有现实意义。包括《辛黄散》的介绍,在处方用药上给以启迪。时间关系,就说到这了。

 

下面,就讲有关外湿关节疼烦的一些方子,这几条全都是一类条文,20条,21条,22条,一直23、24条,五个条文。涉及了六张方子,首先来看第20条,《麻黄加术》证。

“湿家身烦疼,可与《麻黄加术》,发其汗为宜,慎不可以火攻之。”(一类)

这个,他实际上是要讲寒湿在表表实证,这个证治怎么治?《麻黄加术》治之。“湿家”我已经说过了,关于它的主症“身烦疼”。“烦”是因为疼痛剧烈而烦扰不宁。我已经讲了,寒湿和风湿有别,区别在哪呢?它得有寒邪的性质,这个特征是什么呢?寒邪也属于阴邪,但是它主收引,主疼痛。因此,疼痛不仅剧烈,而且固定不移。这里头,它必须还得有湿邪的重浊,所以既痛剧,又重浊,因此使病人烦扰不宁,疼痛剧烈又重着不移,那么“可与《麻黄加术》发其汗为宜”。

只是身烦疼就敢用《麻黄加术》吗?所以,这也是一种省文的形式,还得以方测证。如果用《麻黄汤》作底方的话,它必须兼有什么样的表证呢?除了“骨节疼烦”这样的主症,形容它疼痛剧烈,而且重着不移,它一定得有太阳伤寒的无汗表实证,发热,恶寒,无汗等症,一定得是兼有这样一系列的表证。《麻黄加术》的组成,《麻黄汤》算发汗峻剂,但是你一定要,遵照“微发其汗”的原则,现在我们是在治外湿,治骨节疼烦呢,所以,别看用的是《麻黄汤》,也得是“微发其汗”的原则。怎么使《麻黄汤》的发汗力减弱一些呢?这就是讲《中药学》也好,讲《方剂学》也好,说这张经方的配伍,叫做什么啊?麻黄得术,虽发汗而不至于过汗。不管是麻黄单味药和白术的配伍,是这种关系,《麻黄汤》里加上白术,也是使麻黄虽发汗而不至于过汗。这个“术”是指的白术,而且这也等于标本兼治,因为白术健脾祛湿,而麻黄呢,正好开腠理,汗法,使它又符合“微汗”的原则。

反过来说,术得麻黄,什么道理呢?可以并行表里之湿。并行表里之湿,倒底是从小便排出,还是从汗而解呢,认为,既然是一个微汗法的代表方剂,还应该是“微微似欲汗出”,这是一个具体方法的具体应用,保证它风湿俱去。

那么现在,既然《麻黄加术》治疗寒湿在表,而且一定兼有表实证,它的功效就应该是,通过这样微汗的方法,达到发汗解表、散寒除湿的作用,这就是《麻黄加术》的功效,发汗解表、散寒除湿。这里面在配伍的妙用上,是张仲景独具匠心,所以,不管讲《中药学》,讲《方剂学》,都引用这个配伍关系。麻黄得术,虽发汗而不至于过汗,为什么,为了达到微汗法的原则;那么术得麻黄,则并行表里之湿,可使湿邪、寒邪随之而解。

禁用法,禁用法是什么呀?等于告诉你,第一,禁用大汗;第二,禁用火攻,“慎不可以火攻之”,觉得汗法不够劲儿,尤其是关节痛,民间也是这样,又拔火罐,又刮痧,强迫汗出,或者是火针,更不得了,这个一定要注意。比方说,简单拔一下,不令大汗出,确实能够松解,疼痛减轻,真是有临床疗效。但是,反复这样的强迫汗出就有弊端了。所以这里也告诉你,“慎不可”,不是说绝对不用,你可以用,但是要谨慎。谨慎在哪呢,不可强迫汗出,强迫汗出会使这种湿邪变生它证。《讲义》的举例,一种容易发生黄疸,再一个容易衄血,不是湿胜了,就是热盛了。湿盛了,就发黄;热盛了,就衄血。所以,要避免变生它证。

时间关系,这一条我就这么讲,大家再去分析,它的病因是寒湿,证候特点是在表,表实证,当然病位也是在肌肉、关节。那么,为什么疼痛剧烈,和我前面讲过的一样,不重复了。

 

现在看21条,21条的《麻杏苡甘汤》证,它不是寒湿了,是风湿在表表实证。21条条文说:

“病者一身尽疼,发热,日晡所剧者,名风湿。此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也。可与《麻黄杏仁薏苡甘草汤》。”(一类)

这个“病者”是指的什么病人呢?因为他后面肯定这个病人,是得的风湿病,风湿合邪所致。所以,这个病者,是风湿之邪引起的,关节疼痛和身痛。

“一身尽疼”,刚才我讲了,这个“尽”字是范围副词,也是指周身的疼痛症。那么,这个疼痛应该有什么特点呢?咱们在讲《基础》,以及《诊断学》上说了,作为“风、寒、湿三气杂至合而为痹也”,这是《内经》的说法,“风、寒、湿三气杂至合而为痹也”。那个“痹证“里面,你得根据什么呢?风邪盛,什么特点,风痹,呈游走性;如果是寒痹,就是固定不移的疼痛,痛剧;若是湿痹,就是“着痹”,重着不移。它既然强调是一种风湿,那就应该是游走性疼痛。

现在,为了要理解张仲景的这个意思,我们说这个条文,《麻杏苡甘汤》所主治的证,应是风湿,有化热、化燥倾向的证,它表现为“尽疼”、游走性,发热有“日晡所剧”的情况。象后面的条文“三附子汤”证,它所表现的仍然是讲风湿,但是疼痛的程度有别。

比方说,23条里面讲到,《桂枝附子汤》、《白术附子汤》,风湿相搏,仍然是风湿,但是那个范围,它不仅是“疼烦”,是“不能自转侧”。就不仅是游走性了,那在关节活动上怎么样呢?首先,转侧上就有点困难,或者使疼痛加剧。

翻过来33页,就是《甘草附子汤》证,24条,仍然是在说风湿所致的关节疼痛,它说“骨节疼烦掣痛,不得屈伸”。“掣痛”就是游走性疼痛;“不得屈伸”还是关节活动受限的意思。而且,还特别说“近之则痛剧”,就是不可靠近。这都是说明风湿之邪,在肌肉关节之间,这个病情上也不完全一样,也随着时间的推移,病情的加剧,它不完全象我们所说的,风湿就仅是游走性疼痛为特点。

现在,首先来讲21条,简称《麻杏苡甘汤》证。这个如果和前面的寒湿在表表实证比较的话,就是,前面那个表实证,它是出现发热、恶寒、无汗。现在这个也发热,有什么区别呢?叫做“日晡所剧者”,“日晡所”是个时间概念,“日晡所”的[词解]写了,《讲义》上[词解]“日晡所:晡,即申时”;申时相当于什么时候呢?下午3到5点,因此,是傍晚时分。一到那个时候,发热就比上午重了,这也可以概括为什么呢?这种发热“日晡所剧”,也可以叫做“朝轻暮重”。那么,刚才我提到的寒湿在表,比方《麻黄加术》证的发热,有没有“朝轻暮重”?它就是有发热、恶寒、或者无汗,是它的代表症,疼痛剧烈,固定不移,遇寒则剧等等。这个风湿是游走性疼痛,发热有特点,专门到申时日晡所的时候,发热就重了。为什么?因为这个时间属于阳明,阳明为多气多血之腑,它最容易怎么样呢?湿邪化热、化燥。因此,就用“发热日晡所剧”来代表这个风湿有化热、化燥的倾向,这就不能完全用辛湿剂来解决。

这个方也是四个药,我不是说过嘛,它是在《内经》的理论指导下,规范了组方原则,这组方原则就是,你若用汗法,就不要用奇位数的药味,都是双数药味,看到没有?都是双数,四味药,加上姜、枣也是六味,就是这个体现。

辛温剂里面,他把什么药去掉了?改成让它解决化热、化燥的问题?这里就是把桂枝去掉了,薏苡仁、它偏寒,具有微寒之性。所以,现在我要特别讲一下薏苡仁的功效。我们《讲义》引了一个《本经》,也就是《神农本草经》的记载,在[按语]里面。《本经》记载,“薏苡仁味甘,微寒,主风湿痹”。现在咱们正好讲的是风湿痹证,“关节疼痛,一身尽疼”、“疼烦”。然后,薏苡仁主治“筋急拘挛不可屈伸”,“筋脉拘挛”,也可以治。在张仲景这本书里,三见薏苡仁,就是对“筋脉拘挛疼痛”的问题,在《胸痹》篇更为体现。

现在我要讲的,它是既能够治风湿痹痛,也能治筋急的拘挛疼痛。所以,薏苡仁治疗风湿痹证,如果有化热、化燥倾向,必用。这就是这个方子换掉桂枝,变成薏苡仁,这个道理。就象《本经》的这个记载,第一,是风湿痹证的必用药,关键是它的微甘而微寒之性,还有解决筋急、拘挛、疼痛、不可屈伸的作用。刚才咱们不是复习了嘛,它这“掣痛”里面,有的就是“不可屈伸”,它就能够使筋脉的拘急得到舒缓。我再给大家增加一个依据,就是《本草求真》。《本草求真》说它有“上清肺热,下理脾湿”的作用。对肺和脾都有治疗作用,“上清肺热”,“下理”,就是“调理”的“理”,“下理脾湿”,它也谈了一下这个药性,“性寒”,它能泻热,微寒之性,它也有泻热的作用。那么,甘味的话,就是淡,甘味,它是属于甘淡渗利,有既能清热,又能渗利之效。这个目的就具有清化湿邪的作用。

因此,一个薏苡仁,移掉了桂枝,使辛湿剂变成了辛凉剂,这就算给温病派辛凉解表法,用药打了个底儿,开了个头,你说妙不妙?一味药,把性质就变了,这是一。第二,为温病派兴起创制什么方子?打基础了呢?薏苡仁、杏仁,再加个什么仁,就《三仁汤》了,白蔻仁,《三仁汤》。对什么温病呀?它是湿温在气分那种情况。《三仁汤》是薏苡仁、杏仁、白蔻仁,“三人扑通滑下竹”,这是我编的。怎么好记呢?这就是俏皮嗑了。三个人扑通一下子,滑下,是竹楼呀,还是竹子编的什么东西,滑下来,这就是“三仁朴通滑夏竹”,《三仁汤》的组成,全有了。所以,你看看,它是辛凉剂,解表行,你清其湿温,热在气分,出现发热,也治。

所以,这个方子你不要局限的看,就是《麻杏苡甘汤》。我觉得它这个条文里面,还把这个风湿怎么得的病因,给说出来了,“此病伤于汗出当风,或久伤取冷所致也”。我觉得,比方说,夏季炎热,大家贪凉,或者冷饮,尤其现在生活节奏加快,尽管有空调,你看现在有空调病,也是肌肉、关节疼痛,这个,不好办,所以,贪凉,包括冷饮这个问题,终究是应该值得注意,这也是在病因上给予很好的告诫,护理上,应该加以注意,否则容易得风湿。

这个方子里面,我觉得应该说的有这么几条,一个就是它的主治证上,风湿痹证,周身关节、肌肉疼烦。第二,《麻杏苡甘汤》也可以用于什么呢?你比方说,刚才我提到了《三仁汤》,它对于一些湿温病有作用。那么,作为薏苡仁配合杏仁,甚至于配上鱼腥草,对肺感染,或者吐脓痰,就有很好的治疗作用了。这个方子,也可以根据它,比方说肺感染有咳嗽,痰多这些症,在这个基础上,你进行加减,加一些什么药呢?清化热痰的药,薏苡仁也有排脓作用,在《金匮》里面三方用薏苡仁,还有一个方子,就是专门排脓的。所以,这个方子,一直对肺的感染、脓痰甚至于脓涕,都可以用。另外,薏苡仁,也发现它能够治疗多发性扁平疣,这个,可以就象煮饭、煮粥,食疗的办法服用。因为它长得就象高粱米那形状一样,但是大,颜色浅。现在食疗里面,特别是美容上,也都很注意推荐,像苡米这样的药物功效。所以,就是与我刚才补充它这两个药物作用有关,上能清泄肺热,下又能祛除脾湿,所以,对湿热型这样一些面部的痤疮,这一类的皮肤病,这个方子也可以的。但是,麻黄的用量,或者甘草的用量适当要减少。

 

下面讲,22条,《防己黄芪汤》证,仍然讲的是风湿。这一类就是属于表虚证了,都是一类条文。

“风湿,脉浮、身重、汗出恶风者,《防己黄芪汤》主之。”(一类)

 

《防己黄芪汤》这张方子,从方测证也能看出来,第一个表虚证,为什么?有黄芪在里。那么,要从条文分析,“脉浮”,对于风湿病来说,出现的脉浮,仍然是主表,主风邪、湿邪相合,风邪也主脉浮。“身重”是湿盛的表现,一个是体现风湿之邪在表,犯表,第二,风邪为重,也是“脉浮”。“身重”就是湿盛所致,“汗出恶风”,哪虚?表气虚还是表阳虚?现在有关《金匮》讲义编写,有的就写表气虚,有的写表阳虚。而我们这五版《讲义》,在第二篇本条写明,治疗风湿表气虚,到十四篇讲风水,“脉浮、身重、汗出恶风者,《防己黄芪汤》主之”,后面只加了一句“腹痛加芍药”,都是来讲表气虚。表气虚是卫气不固,所以,这个地方,就是表气虚,腠理疏松,所以,它卫气不固,就汗出,多汗。

在治法上,实际《防己黄芪汤》它所体现的,就是益气固表,祛风除湿。这个功效,怎么体现出来的,“益气固表,祛风除湿”呢?首先说,黄芪和白术的功效,它俩相合配伍,就是达到益气固表的作用,特别是生黄芪走表,能够固表,能够益气。白术也是健脾益气,所以,它两都是属于甘温补脾的药物。黄芪,生黄芪能走表,炙黄芪才能补中。所以,生黄芪走表,配合白术,正好是解决风湿在表的这种表虚。那么,白术的防己合起来,祛风除湿的作用,也就是说白术配黄芪益气固表。白术配防己,祛风除湿,而甘草配姜、枣,仍然是调和营卫的作用。所以,总起来,方剂的功效,就叫做“益气固表,祛风除湿”。

现在我要讲的,就是它“方后注”的煎法,四味药后边的姜、枣,是在“方后注”里面,关于用量,就按照《伤寒论》它所讲的,汉代的度量衡,以及宋代变化,现在所不一样的地方,我不知道北京这地方怎么样,我们那里,就是一钱是五克,是按照十两制来进位,南方十六两制,它就是三克一钱。

那么,这个要注意的地方是什么呢?就是,它这个“方后注”里面,讲了几个加减法,比方说“喘者加麻黄半两”,这显而易见,取麻黄的平喘作用。“胃中不和者”为什么“加芍药三分”呢?芍药的作用是什么呢?芍药能够通血痹。而且原方里头有甘草,芍药配甘草,我说过了,具有缓急止痛作用。因为这风湿“一身尽疼”,他要解决疼痛问题。所以,他加芍药,而且,对胃中不和,也是能够缓急,对关节痛也能缓急止痛。“气上冲加桂枝三分”,这是第一次看到加桂枝的作用。除了《五苓散》倍用桂枝,我刚才讲了,是化气解表的作用,现在是桂枝加桂的,那种平冲降逆作用,治疗冲气上逆,这都是张仲景的专药,用其特效。最后讲的,“下有陈寒者加细辛三分”,刚才也说细辛,细辛的作用辛温发散,咱们有好长一段时间,好象是前面两版的《讲义》吧,《中药学》里面,把细辛放在辛温解表药里讲,后来又把细辛放到温里药里,讲细辛药的时候,又得说细辛也有辛温解表作用。为什么会这样?那就是说,作为细辛,它作为辛温的作用,是一种发散解表的作用,那么作为温里药,它也对于在阴经之里的寒邪,可以使其达外。这个,我深有体会。

 

13话

有一个病人,实际上,他是一个知识分子,办公室的一个工作人员,他经常外出,有那么一个冬天,他总说他小腿的里侧疼,你说转筋不是转筋的滋味,但是走起路来,那地方发紧,发疼,怎么办好?我给他调理,他的那些方子,都是治他神经系统,失眠,睡眠不好等。在这个方子里,我加细辛5克,加刺五加,给他用20克,灵芝20克,就是扶正的过程中,我用了一些偏温的药,但是,都是比较平淡的、平和的。唯独细辛不过钱,就给他5克,真是没想到,他说:“真奇怪”。当然,我还用了川牛膝,使它引药下行,还用点木瓜,他这个症状就是一次方,他说真就不疼了。到现在,他再来找我,都是因为吃中药有效,他有时候是咨询,有的时候来说说他的近况。

细辛,我用在这个病人身上,我觉得它就有一种作用,能使在阴经之里的,阴邪、寒邪可以达外。当时他比划着那个情况,我就想,是不是足少阴肾经呢?所以,我就用了细辛,配了川牛膝,引药下行的活血作用。另外,还有木瓜,它可以使他那个“筋急”症缓解。我为什么没用过苡米呢?我看他好象是一个慢性虚证,我就没用偏寒的苡米,而用的什么呢?调节神经的,给他增加安定作用的刺五加20克,灵芝20克,五味子用了一点。结果神经系统比较稳定,这个症状使他有异常感觉,就是我辨的,在阴经之里的寒邪得以达外,就有效了。整个方子,就是温中有通和散的作用。

这是几个加减法,我把这几个药物的作用给大家说了,那么,“方后注”的反应,请大家看“服后当如虫行皮中,从腰下如冰”,这就证明它这个风湿之邪,开始在服药以后,向下排除,这证明《防己黄芪汤》的原义,还是一个利小便法。看见没有,从腰以下,要从膀胱走出,所以它表现“如虫行皮中”,是药物得效的标志,不是说治坏了,证明是张仲景临床的真实记录,他确实用了这个方以后,也询问了病人服药后的反应如何,他把它记录下来,而且还把它这个“虫行皮中”的范围,明确在腰间。另外,“腰以下如冰”,因为它是湿邪,为阴邪,病人有一种凉洼洼的感觉,倒不一定象冰块那么冰,因为是湿为阴邪,发凉。这证明了湿邪开始向下,而且要排出的样子。那么,他告诉你,在护理上应该注意什么呢?应该让病人坐在被上,用一个被把腰这块围起来,来给他护理一下,另外,也取其微汗之意。这实际上,《防己黄芪汤》按照这样的服法,和护理的办法,汗利并行,也就是表里俱治之。所以,《防己黄芪汤》这作用,很值得推荐应用。这仍然是符合“微发其汗”的原则,尽管原方是“利小便”的一个方子,但是你在护理上,给他围上被,给他取微汗,既能利小便,也能够微发汗,使风湿俱解。这个方子,我觉得治风湿痹证毫无疑问,但是一定得针对脉浮、身重、汗出恶风的表虚证。要益气固表,同时祛风湿,这是一。第二,就是对于风水,也得属于表虚证,“异病同治”,必须得证候相同,是因为病机相同,病机相同都属于表虚。

这个时候,特别是慢性肾炎,如果是尿蛋白不容易去除,这当然配合着尿常规的检查,这个《防己黄芪汤》,就有利水消肿的作用,黄芪还能够帮助尿蛋白去除。特别是,我觉得有的小儿肾病综合证,拿激素搞的小胖脸,满月脸,激素又不能马上撤下来,这时候,《防己黄芪汤》加上什么呢?收敛的药物,又能补肾的药物,如金樱子、芡实、山药,往往对于改善,他的尿化验单有一定疗效。另外,从激素的慢慢撤除,保证小孩的正气来复,很有意义。所以,《防己黄芪汤》,尽管是放在《湿病》篇里,但是,不要忘了,他也提示能够治疗风水的表虚证。因此,这张方子再略加一些药,我说的就是对补肾的这方面,有收敛作用的药,也就是说蛋白也好,还是精微物质,不要让它从尿里排泄太多了,怎么办呢?芡实、金樱子,补肾,又能够固摄。山药也能对肺、脾、肾的阴阳,全有平补作用。所以,山药对小孩来说,一定要用。这个,我不知道我说没说清楚,就这样的。

还想说的,就是大家看它这个药量,写得参差不齐的,防己是一两,甘草是炒的,半两,白术是七钱半,黄芪一两一分,咱们这个[校勘]里面,向大家推荐了《千金》卷八“风痹门”“治风湿脉浮身重,汗出恶风方”为“汉防己四两,甘草二两,黄芪五两,生姜、白术各三两,大枣十二枚。右六味,(口父)咀,以水六升,煮取三升,分三服,服了坐被中,欲解如虫行皮中,卧取汗”。写得非常简明,也是他这个原方的,“方后注”的主要意思。这是在整个《金匮》参考书里面,是五十年代咱们北京的,中医研究院写的一个小册子,把《千金》孙思邈的看法写进去,他认定,这个药量,更切合我们当今临床,实用性更强。我觉得可以借鉴,关于《防己黄芪汤》证,我就讲到这里。

下面,就是“三附子汤”证。我不知道《伤寒论》讲没讲这“三附子汤”,如果讲了,大家就听一听我这个介绍就行了,如果对本科生来说,重点掌握前三个方,因为它是“微发其汗”原则的代表方剂,《麻黄加术》,治寒湿在表表实证,《麻杏苡甘汤》,是治风湿在表的表实证,而表虚证里面,是风湿在表的表虚证,《防己黄芪汤》主之。重点掌握这三条,是一类条文,而对于“三附子汤”,作为二类原文熟悉。为什么我要讲这个方,就是要重复,除了要“微发其汗”的原则,包括利小便,祛除湿邪,均是给湿邪以出路,但最终要通其阳气,要助阳,要扶阳,是“三附子汤”体现得更为规范。就更为明确,现在首先来看23条:

 

“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧,不呕不渴,脉浮虚而涩者,《桂枝附子汤》主之;若大便坚,小便自利者,《去桂加白术汤》主之。”(二类)

 

说“《去桂加白术汤》主之”,就是下面的那个方,倒数第二行,写的方名叫“《白术附子汤》”,也就是一证两方,一个是《桂枝附子汤》,一个是《白术附子汤》,都能来治“伤寒八九日,风湿相搏,身体疼烦,不能自转侧”。关于“不呕不渴,脉浮虚而涩”,怎么解释?我现在一句句给大家顺下来。“伤寒八九日”,来说明表邪过期不解,因为伤寒是七日,它这已经八、九天了,所以,是过期不解。“身体疼痛不能自转侧”,我刚才说了,是风湿相搏的一种标志性症状,它应该是游走性的,现在,游走性不是一般的游走性,掣痛,你说是电掣的劲呀?还是什么?反正是受到行动的限制,要是转身或者是屈伸,均受到影响,疼痛加剧。这里面拿“不呕不渴”是作鉴别的,尽管是表证过期不解,但是,湿邪仍然没有传里犯胃,所以它“不呕”。为什么“不渴”呢?刚才我说了,风湿者有化热、化燥的倾向,它就“发热日晡所剧”。现在不说发热的事,而说“不渴”,是说湿邪没有化热伤津。关于“脉浮虚而涩”,“浮虚”是说明浮而无力,我们说应该说是血虚,然而它是要讲,风湿病见浮虚的脉,是表阳亦虚。刚才我说的是,《防己黄芪汤》是表气虚,现在这“三附子汤”,因为涉及到阳虚了,因此得用炮附子、桂枝这些药,道理是什么?我们一会儿讲方再说。这个“涩脉”,怎么理解?“涩脉”,刚才讲了个细脉,我说是湿阻,湿滞营卫,结果造成的脉细,现在要“脉涩”了,也是湿邪阻遏的结果,影响血行。涩脉应该说是瘀血之征。现在,是说湿邪阻遏的结果,影响了血行,血行不太畅通了,所以“脉涩”。因此,他用《桂枝附子汤》,我们先看《桂枝附子汤》,内有桂枝,我们说桂枝是辛湿解表药,它有通阳的作用,它就有利于祛除在表的风邪,辛湿发散,能够辛散温通,祛除在表的风邪。炮附子,在《前方》里面,我曾经说过,回阳救逆一定是用生附子,而且配干姜,若是为了加强止痛作用,一定得用炮附子。现在咱们说了,“身体疼烦,不能自转侧”的情况,一定用炮附子来止痛,它为什么就比桂枝的作用还强呢?有温经助阳的作用,所以,对于散寒除湿力就加强了。我也说了,用炮附子本身也是增强止痛力。甘草、生姜、大枣,和刚才我讲的那个,《防己黄芪汤》的道理一样,是调和营卫的作用。当然,也能够辛散除寒。所以,总起来说,《桂枝附子汤》,它是风湿在表,也是表阳虚。如果说这个风湿,和前面的证有不一样的话,即它在表,风邪重于湿邪,风重于湿,是一个表阳虚,风重于湿证,用《桂枝附子汤》达到温经助阳,祛风除邪的作用。《桂枝附子汤》温经助阳,祛风除湿,为什么呢?它属于风湿的表阳虚,风邪重于湿邪的情况。

《白术附子汤》,为什么要去桂呢?既然桂枝能够辛散温通,能够助阳,为什么还把桂枝给去掉了呢?去掉桂枝加白术的道理是什么呢?去桂是因为风邪已去,因为一证两方,现在我用《桂枝附子汤》,已经把风邪祛除了,再用桂枝发散就有伤表的弊端。所以,为了防止徒伤在表之阳,必须把桂枝去掉,加白术,第一,就是白术配炮附子,善去皮中之寒湿,再一个就是白术,在这里面讲,“若大便坚,小便自利者,《去桂加白术汤》主之”,所以,在临床实践上,已经摸索出来的成熟经验,如果白术要生用的话,在25-30克的用量上,就会造成便稀,有通便的作用。所以,咱们在《中药学》里面讲通便,在苦寒泻下,属于寒下法里面用的象大黄,咸寒的芒硝,属承气法。热下就是巴豆一类的药物,润下就是种仁类的药物,还有一类,就是本身既能滋补,又能通便,比如:当归、肉苁蓉,还有就象现在说的这个生白术,你说焦白术,它就健脾、补脾,生白术量达到25-30克,它就有通便作用。所以,这就是你想止泻,就得是焦白术,炒白术,这在儿科上非常实用,你不一定方方为了通便,就用榔片,甚至于大黄后下,那对小孩的脾胃非常有伤害,那你就不如用生白术,根据他的脾胃情况,来进行选用润肠通便的作用,是从这个方子得出来的,所以,经方里面给后人的启发,在临床实践中再摸索,有很多经验可以总结的,这是《白术附子汤》。

所以,这两张方子的用量,恰恰《白术附子汤》,是《桂枝附子汤》的一半,《白术附子汤》为什么减量了呢?你想,风邪也祛除了,上方炮附子用到3枚,如果要按照汉制,你算算那要多少克呀?1枚炮附子是20克,3枚就60克附子,咱先煎,再长煮几个小时,谁敢用到这程度呀?所以,《白术附子汤》的用量一枚半,它就比较合理,它这个减半也证明,《桂枝附子汤》对风邪盛于湿邪者,表阳虚的程度比较重,所以它用量就比较大,当风邪祛除,疼痛也减轻的时候,它的用量就随之而减。所以,这个药力是很讲究的,一定要方证相符

下面24条,我们下一堂课再来讲,然后,我们统一作一个比较。

    防己黄芪汤
    防己12g,黄芪15g,甘草(炒)6g,白术9g。
    方中以防己、黄芪共为君药,防己祛风行水,黄芪益气固表,兼可利水,两者相合,祛风除湿而不伤正,益气固表而不恋邪,使风湿俱去,表虚得固。臣以白术补气健脾祛湿,既助防己祛湿行水之功,又增黄芪益气固表之力。佐入姜、枣调和营卫。甘草和中,兼可调和诸药,是为佐使之用。
      评论这张
     
    阅读(9)| 评论(1)
    推荐 转载

    历史上的今天

    在LOFTER的更多文章

    评论

    <#--最新日志,群博日志--> <#--推荐日志--> <#--引用记录--> <#--博主推荐--> <#--随机阅读--> <#--首页推荐--> <#--历史上的今天--> <#--被推荐日志--> <#--上一篇,下一篇--> <#-- 热度 --> <#-- 网易新闻广告 --> <#--右边模块结构--> <#--评论模块结构--> <#--引用模块结构--> <#--博主发起的投票-->
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     
     

    页脚

    网易公司版权所有 ©1997-2017