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老少合三般的博客

行善积德,添福添寿.

 
 
 

日志

 
 

【转载】王雪华金匮要略讲座 第13讲:第二篇:痉病  

2017-01-21 10:56:56|  分类: 医书医教 |  标签: |举报 |字号 订阅

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葛根《本经》:起阴气┬生津

          └升津

湿病─分类┬外湿

     └内湿

1.概念:骨节疼烦 主症

2.病因病机┬外因:外感湿邪 挟┬风邪    ┐    (病机概括)

     │         └寒邪    ├湿邪痹阻,阳气不通,不通则痛

     └内因:阳气不足,脾运不健(素体)┘

3.病位:肌肉、关节

4.治法┬外湿  微汗法 (18)一类

   └内湿  利小便法(14)二类

 

一、湿病概述

二、原文分析:第18条  外湿治法──微汗法

       病因──

       主症──尽

       治法──汗

       问题──?(1)气候因素──

            (2)汗不得法──大汗法┬风去湿存

                        └伤阴→亡阳

             似欲出汗

             ↑嗣→连续不断

       (1)出汗方法──温覆

       (2)汗出范围──遍身

       (3)汗出时间──2小时

       (4)汗出程度──微微似欲出汗者

    第14条  内湿治法──利小便法

      细脉:湿滞营卫

      内外合邪  湿阻气化

    第19条  证治──头中寒湿(19)二类

 

 

同学们好,现在我们上课。上一次课讲的有关痉病的问题,我再给大家重新来说明一下,也算作这一节课的[按语]。一个就是对仲景原文的前后顺序,可以按照我们便于掌握原文精神,给它重新编排。比方说,痉病的主病是在第7条里面,拿出来的是,“劲项强急,卒口噤,背反张也”,包括有“独头动摇”,这样的主症确定以后,就是1、2条的分类,对刚痉、柔痉的省文法,你就会理解,除了表实无汗为刚痉,必须得有痉病主症。只是太阳表实无汗,那就是太阳伤寒,太阳中风的表虚有汗,也必须加上痉病主症,才为柔痉。通过这样的分析,才能够得出我们上次所结论的内因,是素体津液不足,或者说津液输布不利。他还给例举了,由误治造成的津液被伤,也是痉病的一个发病原因。外因,主要强调的是外感风寒之邪,那么病机,关键是邪阻筋脉以后,因为病位在筋脉,筋脉失去津液的濡养,所以就要强急不舒,发生痉病。关于痉病的证治,因为它辩证上类于伤寒,所以,在表就是太阳证,入里就是阳明证。

 

现在,我要说的就是治法上,一定得是病因疗法。本来就是津液不足,或者津液输布不利,为什么还要用汗法呢?那就是为了解肌,特别是选用了《桂枝汤》为底方,正说明了它是要解肌、调营,驱除在筋脉的寒邪,风寒之邪。所以,是一个病因疗法,也是一个权宜之计。驱除病邪,防止“关门留寇”,不然的话,你就说应该滋养筋脉,治本吧,为了滋养筋脉,养阴的药早期过度地用,就容易“关门留寇”。所以,它这是一个标本兼治,但是,重点放在驱除风寒之邪上,这就是说,在学习条文过程中,因为这是开头各论的第一个病,我拿它为例,就按照我们便于掌握它的要领,或者说主要精神实质,应该把条文做一个重新编排。象我说的,可以把第7条放在前面,就是《医宗金鉴》的看法,它认为应该把主症拿出来,才能够把命名痉病的道理,显现出来。

 

第二,我觉得就是仲景对原则的认定和启示。比方说,具备那个主症,他就说“痉病也”,痉病。比方说11条也是,“太阳病,其证备,身体强,几几然,其脉反沉迟”,然后就说什么呢?“此为痉”,肯定的语气。这样的情况,肯定就是痉病。痉病,为什么又是柔痉呢?从方测证,是柔痉,而不是刚痉。另外,第二个,他为了突出辩证要点,强调鉴别诊断,在其仅仅的几条证治条文里面,三次用“反”字,就这个“反”字的应用,比方说11条“脉反沉迟,此为痉”,作为柔痉,那至少应该有太阳中风证,表虚有汗,应当脉浮缓。现在为了强调这是柔痉,而不是太阳中风,“脉反沉迟”。第12条,“太阳病,无汗而小便反少”,这是津液内伤的表现,津液不足,小便,本应该随着无汗而有所增多,现在“反少”。这样你才会理解内因是津液不足。所以,我们分析的病因,都得有依据。三个“反”字,我说了还有哪一个“反”字呢?就是“反恶寒”的那个条文,说刚痉,三用“反”字。还有启示性,比方说11条柔痉就是“此为痉”,12条“欲作刚痉”,他说“《栝蒌桂枝汤》主之”“《葛根汤》主之”,肯定语,拿什么来启示?就是症状的描述,是客观性的,是作为依据的。如果说13条,深入阳明以后,里热成痉,用《大承气汤》,就得商量着办了,所以用“可与《大承气汤》”表述,对这个方药的作用,一定要搞清楚。作为《大承气汤》,它通腑泄热,是取其泄热,急下存阴的道理,而不是说已经传入阳明,里实热结。此不在泄实,而在泄热,急下存阴留得一分津液,来更好地使痉病能够得到及时治疗。所以,从原文的字里行间,我们去领悟其中的有关内容,就是辩证施治规律。

 

现在我再重复一下,就这三个方剂的功效。第一个,《栝蒌桂枝汤》,是《桂枝汤》加栝蒌根,栝蒌根是花粉。所以,《桂枝汤》在这里面,就是解肌祛风,调和营卫。作为栝蒌根的作用,是清热生津,滋养筋脉。《葛根汤》,开泄腠理,发汗祛邪,这就是我刚才说的,通过汗法祛邪,葛根滋养津液,舒缓筋脉。《大承气汤》我已经过了,“急下存阴”法,是为了泄热。这个在临床应用上,实际他给的最大启发,就是急则治标,病因疗法,驱除病因为首。本篇它是“标本兼顾”和“急下存阴”这两个法则,其中两个药物给后世影响极大,就是滋生津液的栝蒌根和葛根。

 

关于临床对这两个药物的应用,我谈一下个人看法,葛根在《本经》里面,说它“起阴气”,我引的《本经》就是《神农本草经》,因为《伤寒杂病论》所用的药物,和《神农本草经》365味药密切联系。关于“起阴气”怎么理解?生津液,就是滋生津液,濡养筋脉。取它来滋养筋脉、生津的作用。关于升津,我们说津液如果输布不利,是因为什么呢?阳气推动不利,作为葛根,我们讲《中药学》的话,它有一个鼓舞胃阳的作用,有关升阳功效的药物,我们曾经学过什么药呢?葛根,是鼓舞胃阳的作用。柴胡,柴胡就有什么作用呢?升举阳气的作用,往上升,也是升阳气,而升麻,这个作用力,就是升阳举陷。

 

我在学医过程中,我给学生,尤其本科生刚学的话,我怎么举例子呢?我说,就好比是体育比赛,举重现场,为了给他鼓劲,啦啦队使劲地给他鼓掌,呐喊,这就是葛根的这种鼓舞胃阳的作用。柴胡升举阳气的作用,就象轻量级的运动员,能把它举起来,但是重的,它举不了,而这个作用最大的,就是升阳举陷的升麻的作用,重量级,能超纪录这样的。这三者之间的升举阳气的作用,有这样的差别。

 

但是,升津的作用,葛根为什么会有呢?它鼓舞胃阳,为气血营卫生化的源泉起作用,所以它对于,特别是对项背津液的输布不利,或者津液的亏泛,包括我们说的筋脉失去濡养,就得选葛根。我们在黑龙江中医药大学,当年是黑龙江中医学院,给药厂拟定了一个协定处方,起名叫“脑得生”。“脑得生”的这个制剂,是从蜜丸,最后到片剂,其中有葛根和丹参在里面,就是取其选择性的扩张脑血管,改善心、脑血管的循环作用。所以,对于心、脑血管供血不足者,适应症非常明显,这就我说的葛根这个作用。

 

还有,你比方说不是颈椎病,但是总是伏案书写,或者是劳动的坐姿,有时候肩背神经的紧张、疲劳,它也会发生一些酸痛,不得舒展,拘急感,葛根、升麻,再加上张仲景的芍药甘草汤,什么作用啊?缓急止痛。所以,在经方的启发下,再加上,这些药物的真达病所的作用,特别是药证相符,效果非常好,药味和组方,这是我在临床上摸索,就芍药甘草汤为基础方,葛根对津液的输布,特别是对项背这个部位,它有舒缓筋脉的作用,那么升麻,我们不是说嘛,它有升阳举陷的作用,特别是阳气不能够升发的这个情况,用升麻配合,使这力量加强。我觉得对项背拘急不舒、筋急,甚至疼痛,这是必用的药物。

 

如果说引经药,《伤寒》里面讲,太阳病的头疼,要是项背,包括颈后痛,那就是用羌活,你就随证加减,这都是临床可选用的药物。[现代研究]对葛根,特别是《葛根汤》,认为它的功效,是有降血清胆固醇的作用,抗血栓形成的作用,抑制血小板聚焦的作用。所以,这三个作用也等于佐证了,我所说的,为什么葛根能够选择性的,扩张脑血管,改善血液循环。

 

栝蒌根,花粉的作用,我想除了生津的作用以外,就是止渴。在《金匮》里面,仲景用栝蒌根,其中还有一个方子,就是栝蒌瞿麦丸,这个等到讲到十三篇的时候,再给大家讲。就说现在,对糖尿病的这种口渴、多饮,除了辩证应该用的基础方以外,我想花粉的生津止渴作用,不可忽视。

 

上次课的内容,我就给大家重复到现在这个情况。然后,我们今天重点讲湿病,也就是说第二篇,如果说痉病算作熟悉内容的话,湿病就是必须掌握的内容。请大家看,就是这个篇首的地方,也象我上次课讲的,首先明确湿病的概念。

 

湿病的分类,因为有外湿和内湿之别,所以这概念里面,我要重点讲外湿,本篇所论的外湿的概念,是以发热、身重、骨节疼烦,为主症的一类疾病。这在我们篇首也是这么讲的,就是它以发热、身重、骨节疼烦,为主症的症是指主要症状。为什么“身重”?湿邪所致,发热是因为和外邪相关,因此,它要首犯太阳,有表证的发热。那么,骨节疼烦,我们在“五邪中人,各有法度”里面讲了,湿邪的特点是什么?“湿伤于下”,“湿流关节”。所以,这个概念上要明确,它的病因病机,这个也涉及到内因的问题。但是,本篇的湿病强调外因,外因就是外感湿邪,但是,湿邪不独伤人,它可以兼挟风邪或者寒邪。内因,在《讲义》上,他引了尤在泾《心典》的一个认识。请大家翻开书,就是26页,[选注]的第二个是《心典》,尤在泾的,他也说为什么湿邪感人,湿为六淫之邪也,也是首犯太阳,第三行开始,“中湿者,亦必先有内湿而后感外湿,故其人平日土德不及而湿动于中,由是气化不速而湿侵于外,外内合邪”这个是“为关节疼烦”,是要讲内外合邪所致的情况。但是,我要说这个内因源于谁呢?他说“土德不及”是说谁呢?脾。所以,平素、或说素体脾运不健,这又是一个体质因素所致,这是个内因。为什么我们同样在一个潮湿的环境下,比方说工作了一段时间,有的人可能就因为那么一个诱发因素,就得了风湿病,而健康的人怎么样呢?无恙。这就是体质的不同,素体阳气不足,阳气不足的。什么阳最关键呢?脾阳,脾阳的运化功能不健全,或者比较虚弱,当他一旦感受了湿邪,或者兼挟风邪,就变成风湿之邪,兼挟了寒邪,就变成寒湿之邪,这是内外因。分类我已经说了,作为内湿,显而易见,那就是将来我们讲痰饮、水气,包括黄疸形成的条文里面,也和湿邪相关等等,那就是内湿。

 

现在我们说,病位,脾主肌肉、脾主四肢,“湿伤于下”、“湿流关节”,这么一说,它的病机应该怎么概括呢?湿邪痹阻,阳气不通,不通则痛。这都是围绕着外湿,我说的这些问题,所以,把分类单列了一下。

 

现在说治法,治法上,开篇首先来讲14条的内湿利小便法,然后到18条,是外湿微汗法,因为我们重点要讲外湿,所以,把18条放在前面先讲。怎么个微汗法,然后再讲,如果内湿偏重的,用利小便法,再讲14条。所以,一类条文是18条,二类14条是熟悉。关于证治,等我讲完具体方剂以后,大家自然就知道了,我开篇先讲概述,就是这样了。所以,本篇重点讲的是外湿,但是也涉及到内湿的内容。

 

这是湿病的概述,现在来看第18条,这个[提要]就是论外湿的正治法,“微发其汗”,微汗法。第18条,原文说:

 

“风湿相搏,一身尽疼痛,法当汗出而解,值天阴雨不止,医云此可发汗,汗之病不愈者,何也?盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在,是故不愈也。若治风湿者,发其汗,但微微似欲出汗者,风湿俱去也。”(一类)

 

说得很直截了当。首先,我们说“风湿相搏”四个字,说的是病因,湿邪和风邪相合了,侵犯于肌肉、关节,尤其是“一身尽疼痛”,全身都疼。这个“尽”字是个范围副词,是肌肉、关节哪都疼痛,疼遍了,就这意思。为什么?风湿犯表,侵犯肌肉、关节,疼痛的原因,我刚才说了,作为湿为阴邪,它肯定要阻遏阳气,或者使阳气不通,因此“不通则痛”。这个“一身尽疼痛”,为主要症状,就是主症。所以,这个条文里面,首先点出了病因,“风湿相搏”。主症:“一身尽疼痛”,我特别对“尽”字作为范围副词,来强调造成的表郁,这是主症。第三句话“法当汗出而解”,这是治法,肯定是用汗法,而且是用肯定词,肯定语气,应该当法。但是,提出了一个问题,后面那句话“汗之病不愈者,何也?”,我用了汗法了,结果这病没好,什么原因?提出这么一个问题,这在结构上非常地清晰,然后,回答了影响汗法不愈的两种因素,什么因素呢?第一个因素,就是气候因素,“值天阴雨不止”,这是什么天呢?连雨天,下个没够儿,尤其是南方,那就是梅雨天气。所以,这个气候因素,连雨天、多雨的季节,说明了外界环境因素出现了什么情况呢?就是外湿偏盛,外湿偏盛对于在关节、肌肉间的湿邪,利不利于宣泄呢?我想用一个很普通的一个例子来讲,比方说,下雨天,我们洗干净的衣服,尽管用甩干机甩干了,要比我们放在太阳底下晾的那个衣服,干得快还是干得慢啊?肯定干得慢,这就是因为它那种湿度太大了,不利于湿邪的宣散,或者叫宣泄。因此,气候因素是一个,汗不得法。他用的什么法?“盖发其汗,汗大出者,但风气去,湿气在”,汗不得法,你用大汗法,大汗法的弊病,他给你提出了一个非常明显的问题,就是“但风气去,湿气在”,风去湿存,风邪是祛除了,湿邪留下了。“但风气去,湿气在”,为什么会这样,这得从我们中医理论基础知识来说,风邪和湿邪的邪气属性不一样,特性不一样,它本身就不一样。风为阳邪,其性轻扬,易于表散,这是上次按“五邪中人,各有法度”来说,风邪就属于阳邪、属于大邪,它就容易表散,出去快。湿邪为浊邪,其性重浊、粘滞,不容易速去,不是说一下子就给祛除了。这要举一个通俗的例子来说,就象原来我们要吃米,要筛一筛,拿簸箕颠一颠,什么最容易颠出去呢?就瘪壳,稻壳等一筛,轻的东西就给它筛出去了,剩下的,我们得用它。现在可不是这样,湿邪不能让它存留,要说用上法,最好让风湿倶去,这个道理,我觉得就是因为风邪和湿邪的属性不同,在治法上,同一个方剂里面,你都要考虑,既要让风邪骤去,就是迅速的宣散出去,回过头来,湿邪不能存留。风去湿存,这是第一个弊端。第二个弊端,应该是什么呀?大汗出,阳气大泄,至少汗出多了,伤阴液,重了的话,就怎么样啊?本来阴邪就容易伤人阳气,你再令大汗出,更易伤阳,甚则亡阳。所以,这个地方一定要考虑,对伤阴,甚则亡阳的问题,必须要注意回避。所以,以上这些情况,大体上说了这些见解。

 

现在要说,关于正治法,外湿的正治法,汗法是毫无疑问,怎么能使这个发汗法保证“风湿俱去”呢?下面他回答了,“若治风湿者,发其汗”,还是得发汗,“但微微似欲出汗者”,现在我要说的,就是这个“微汗法”的问题。其中,“似欲出汗”,这个在《伤寒论》里面讲《桂枝汤》,“方后注”里面涉及这个问题了,这个字就是(似),这个“似”当什么讲?似乎、好象,是吗?你说这汗,又象是出又没出来,那叫汗法吗?那称不起汗,称不起微汗。所以,这个“似”,应该当什么讲呢?“嗣子”的“嗣”。比方说,为了传宗接代,那得一代一代往下传,叫“嗣子”。所以,这个地方,实际上就是指连续不断地意思。连续不断,也就是说这个汗,不能大汗,已经告诉你了,汗不得法,会有那些弊端,现在肯定要出汗,但是不能大汗,要怎么样呢?连续不断的小汗。

 

现在,我们来复习一下《伤寒论》里面,《桂枝汤》到底怎么说的,说“遍身漐漐微似有汗者益佳”这汗,《桂枝汤》法就要求,“遍身漐漐微似有汗者益佳”,这是最好的发汗法。“不可令如水流漓”,即不能象哗哗淌那样,这是我们刚才说的,既伤阴又亡阳(不行)。我想,需要微汗法,不仅是对《桂枝汤》汤法是这样要求的,就是《麻黄汤》这样的发汗峻剂,也不可如水流漓,一定是微汗法。第一,这是汗法的基本原则,不单是对风湿病、外湿病要求,就是《麻黄汤》的那种发汗峻剂,整个,仲景对汗法,因为它时时顾护阳气,对阴津的保护,也已经引起注意了。所以,汗法的基本原则就是微汗法。

 

第二,微汗,就是指服用发汗剂以后的,汗出程度。我认为,就是说汗出程度,并不是指的药力,比方说,《伤寒》太阳伤寒的证,它都无汗,还在恶寒,那样的一个表实证,你不用《麻黄汤》,用《桂枝汤》,能解决问题吗?它必须得用《麻黄汤》。你不能因为说《麻黄汤》,它就不是微汗法,我刚才已经把原则说清楚了,所以,我再重复一遍,只能说,它是一个发汗的程度问题,而不是药力。“有是证,便用是药”,该用《麻黄汤》的时候,就用《麻黄汤》。现在,我们说微汗法,就要针对湿病的证治,我们按照他(仲景)的法则来讲,看他又例举了哪些方药。

 

第三,我要说的就是汗之得法的关键,汗之要得法,得法的关键,第一,就是在方法里面,请大家看《麻黄加术》,“方后注”说“覆取微似汗”,不仅渴了汤药,你得盖好被,你本来就在受着湿邪,可能兼挟风寒,别再因为发汗,再受外邪。所以,盖上被,使他微微的、连续不断地出小汗,“方后注”全是这样,就包括《防己黄芪汤》,对于表虚的情况,他也说让你把被盖好,然后微汗。总之第一,在出汗的方法上,要:“温覆”,这都是在“方后注”里面体现的,让你把被盖好。第二,根据和《伤寒论》所举的《桂枝汤》法,汗出的范围,要“遍身漐漐汗出”,说“遍身”即包括手足,特别是在关节上,我们把这汗得出好,遍身汗出,手足俱周。第三,关于汗出的时间,这是《桂枝汤》法里面告诉了,一个时辰是多长时间?二个小时。《桂枝汤》法里面告诉我,时间应该是两个小时,这就更说明,不能发汗如水流漓,潮乎乎的即可。第四,汗出的程度,漐漐的汗出,“微微似欲出汗”,这就用他(仲景)自己的话来讲,“微微似”,是这个原文中,作为一个疑点我给大家解释,就是在于那个“似”字,到底当什么讲?这是微微的小汗,连续不断地出来,得出来,而且让它遍及周身,手足俱周。

 

下面,值得讨论的问题是什么?我们遵照“微发其汗”法,为什么“微汗法”就能保证“风湿俱去”呢?“微汗法”为什么能“风湿俱去”,是因风邪轻扬,还是因湿邪重浊,为什么微汗就能俱去?现在请看注家的话,然后,我再给大家概括。这是多少页呢?29页,首先,又是引的《心典》的话,尤在泾怎么说“但使阳气内蒸而不骤泄,肌肉关节之间充满流行,而湿邪自无地可容矣”。现在来说,湿邪为阴邪,靠什么来推动呢?一定要靠阳气。我刚才讲,大汗法,使阳气大泄,咱就别让它阳气大泄,让它缓缓地流行于肌肉、关节之间,“充满流行”,而且是这种阳气要“内蒸而不骤泄”,使湿邪无地以容。尤在泾说得好不好,“微汗法”就能达到这样作用,既有阳气的内蒸而不骤泄,这就靠阳气推动湿邪、阴邪,使湿邪无地以容,而且真达病所,肌肉、关节之间,都有阳气在充满流行,凡是湿邪停留的地方,阳气都能到达,推动它慢慢地宣泄出来,这是尤在泾的理解。下面,再看《本旨》,是章虚谷,注家,这个在《讲义》后面,在我那天请大家看的[注书]都能找到。他怎么说呢?“治风湿者,必通其阳气”,这就是我们今天来学习,“微发其汗”,不管是汗法,还是利小便法,是给湿邪以出路。但是,最终你是要通其阳气,振奋其阳气,因为他素体上就阳气不通、不足,所以,“必通其阳气,调其营卫”,为什么要调其营卫?湿邪不管是和风邪相合,还是和寒邪相合,它侵犯的部位是肌肉、关节、体表,所以它影响了营卫的功能,一个是邪阴,影响营卫的功能,反过来说,营卫若不和,它又容易招致外邪,所以,一个是用“通其阳气”,第二要“调其营卫”,“和其经络,使阴阳表里之气周流,则其内湿随着三焦气化,由小便而去,表湿……”,那我就不说了,自己看。大家是不是理解了我引的这两段话,概括起来说,“微发其汗”,“微汗法”,它就是能够保证阳气内蒸,而不骤泄,在肌肉、关节之间,包括肌腠,充满流行,使湿邪无地以容,没有存留的地方。然后,让它随之慢慢地得以宣泄出去,还能够营卫通畅,使阳气也被通畅,我们说,“五脏元真通畅,人即安和”,这里它也是通畅气血,同时也通畅津液,令湿邪和风邪,尽管性质上不一样,让它随之而解。

 

18条讲完了,这个基本原则讲得很透彻,所以你说风湿病难不难治?在东北地区,它可真是多发病、常见病。临床上确实,如能早期诊断、早期治疗,这个法则真就有效,就怕病久缠绵,今天西药,明天中药,今天找这个大夫,明天找那个大夫,另外,自己又不注意加以护理。我们说了,要“随其所得”,那你怎么护理?他就怕湿、怕寒凉,那你就得保护,给以温热啊!是吧。这个时间关系不说了,因为是常见病、多发病。

 

下面,讲第14条,利小便法:

 

“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者(有的版本写成“脉沉而缓”),此名湿痹(《玉函》云中湿)。湿痹之候,小便不利,大便反快,但当利其小便。(二类)

 

这段话讲的湿痹之候,临床应当见到什么样的脉证?到底这利小便是给内湿出的治法呢?还是外湿的治法呀?还是怎么样?现在,我们首先看湿痹的临床证候是什么,就是它有脉证表现。

 

“太阳病”这三个字,和我们昨天讲痉病一样,“太阳病”三个字若是冠以条首,意味着邪气在表,首犯太阳。这条也是,尽管湿邪侵人,也是湿邪在表,首犯太阳。主症是什么呢?我已经过说了,“关节疼痛而烦”,为什么“烦”呢?由于疼痛剧烈而烦扰不宁,你说谁若是关节疼,膝关节疼还是腰椎关节疼,真是坐立不安,食寝也不安,这就是烦扰不宁。“脉沉而细”,沉脉就是湿邪趋于里的表现,细脉,我们一般认为血虚为细脉,这就是由于湿邪郁滞在肌表,影响到在表的营卫,不调和了,所以,这个细脉可理解成湿滞营卫,阳气被阻,它肯定对营卫、气血的流行有影响。所以,见细脉,却不是血虚,是湿邪阻滞的结果。作为缓脉,也应该就是和沉相结合来说,本来说湿从外来应该是浮缓的脉,现在是变成了沉细的脉,还得从湿邪流入关节,内合于脾来形容它内外合邪的意思。用脉象来说明内外合邪,不仅仅是湿痹在外的证候,湿邪趋于里,表现为脉沉,影响到营卫气血的周流了,它就表现为有内湿的情况。所以,是个内外合邪,在内外合邪的情况下,到底是外湿重?还是内湿重?现在讲,是里湿重,拿什么做标志?“小便不利,大便反快”,“小便不利”是病机,可以解释成湿阻气化,湿阻气化则小便不利,为什么出现大便反快呢?不从小便排出,结果湿邪流注大肠了,脾虚湿胜则濡泻。所以,大便反快,不是水样便,是软便,湿胜的表现,或者说溏便。因此,它和一般的急性肠炎,那个腹痛、水样便有别。这个一定是,“脾虚湿胜则濡泻”的情况。软便、溏便,还得从脾虚来着眼,所以,我一说“但当利其小便”,就是给湿邪以出路,而且在利小便的过程中,使膀胱的气化功能恢复。

 

《五苓散》方就是化气兼解表,同时又用了一些,“四苓汤”的成分,来使湿邪从小便排出。所以,不要看《五苓散》是个利小便的主方,而应该看到在利小便的过程中,把膀胱的气化功能得以恢复,这是我们中医,特别是张仲景的经方,它的特殊性,治疗作用、它的疗效为什么那么好。他既能够从病因上解除湿邪,给它出路,同时,又把膀胱的气化功能得以恢复。所以,这个方子就建议是用《五苓散》,特别是《金匮发微》,就是我说上海的曹颖甫先生,他建议应该倍用桂枝,以增强气化功能,也有不仅利小便,也可以有解表的作用,因为它毕竟是湿邪在肌表。所以,《五苓散》倍用桂枝,很有道理。那么,后世的发展,我觉得就是脾胃论家李东垣,有一句名言是什么?就根据,“小便不利,大便反快,但当利其小便”,治里湿的这个治法,正治法,利小便法,总结为,“治湿不利不便,非其治也”,所以,我们对于脾虚的便溏、或者软便,健脾祛湿,实际上也等于前后分利。所以,“利小便而实大便”,这一招儿,就是西医所没有的,不可思议的地方就在这儿,应用碳类的药物去止泻止不住,因为它不能恢复脾的健运功能,这一定要搞清楚,14条,我讲完了。

 

关于“气化得行,则内外湿邪可除”这个道理上,也就是说,除了给汗法立法,微汗法对于外湿,利小便对于内湿,这都是给湿邪以出路的,但最终要解决对阳气一定要给予扶助,这是湿病里面,他提出的主要原则。

 

下面,我们就要讲证治了,有关的证治,是辨证施治,首先看的是多少条原文呢?头中寒湿,第19条,二类条文,

 

“湿家病身疼发热,面黄而喘,头痛鼻塞而烦,其脉大,自能饮食,腹中和无病,病在头中寒湿,故鼻塞,内药鼻中则愈。”(二类)

 

我要说的,条文开头就讲是“湿家”,这个“湿家”的话,我认为得有个资格,不是一天、半天得的,你看那作家、艺术家、表演家,这是“湿家”。它表现的临床症状“身疼发热、面黄而喘”,为什么“面黄”,“头痛鼻塞而烦”,我觉得,这个条文主要的在说什么呢?就是它最后的结论,今天,我不是让大家在学习原文的时候,得看他的肯定语,从中得到启发吗?这一条原文的肯定语,是“病在头中寒湿”。所以,我给这条文原文的[提要]定为论头中寒湿证治,怎么治?这是张仲景给你的点题了。“头中寒湿”最主要的表现,就是头疼而且鼻塞,你说临床什么样的病是这样?而且不是一天、半天得的,慢性鼻炎,而且是寒湿型的,鼻子不通气、前额头疼。现在,我们说,此证寒湿在表,特别是偏上,跑到鼻子那儿,而且前额头疼,他全身症状里也有身疼,也有发热,为什么呢?因为湿犯肌表。

休息再讲。

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