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老少合三般的博客

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沈绍功教授临床经验汇------高血压治疗  

2017-03-03 12:18:30|  分类: 心脑血管 |  标签: |举报 |字号 订阅

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韩学杰博士主讲  

高血压的治疗

       那么这个高血压病呢,它发病率非常高 ,那么在咱们国家就是比较严重,现在呢比西方国家的上升率还快。高血压本身在世界上是高发病,西医目前治疗是早期联合用药,控制病情。

       我在临床上发现,有的病人有吃高血压的药,用到4--5个,效果还不好。那么高血压病呢,咱们一般平时指的有继发性的和原发性的,我今天给你们讲的是原发性的。原发性的高血压病就是随着年龄、随着环境、遗传基因这个很多原因引起的血压增高,它不是由别的病转化的,比如不是肾炎引起的血压升高,或者什么胶质瘤引起的,不是由于这些疾病引起的血压升高。在高血压的发生发展过程中,由于精神紧张、由于生气、由于过度劳累呀,会出现。所以原发性高血压,我今天给大家讲原发性高血压,那么高压超过140mmHg,高压现在可以这么描述≥140mmHg,过去是大于现在是等于也是高血压,低压是≥90mmHg,现代的诊断就叫高血压病。而且我们发现高血压病的发病率很年轻化,原来40岁左右高发,现在20多岁就出现了这个高血压病,而且现在低压高的特别多。

       高血压病它现在的西医认为它病因不清,他们认为是某个基因突变,另外呢是有某人易感基因,现在他们发现了十几种,二十几种说有易感基因,说你们某个年龄就突变,但是呢最终说是原因不明。

       那么中医没有高血压这一病名,所以它散在于眩晕、头痛这些病证里面,所以有的人表现是头晕,有的人表现是头痛。那么中医多认为它是肝阳上亢。

       那么1999年WHO和世界高血压联盟定的诊断标准,大家看一下:

       理想的血压80mmHg--120mmHg或80mmHg--120mmHg以下。

       过去就分的是一期、二期和三期高血压,就老的那个教材。把高血压病就分一期,就单纯的血压高,二期就有心脑肾轻度的病变,三期呢就是有严重的心脑肾病变。

       他们现在分:一级、二级、三剂。就是两种同时用。

       一级的高血压病呢,它是收缩压在140mmHg--159mmHg之间,舒张压在90mmHg--99mmHg。

       那么他们现在还有一个叫临界高血压:收缩压在140mmHg--149mmHg,舒张压在90mmHg--94mmHg。

       二级高血压也叫中度高血。压血压收缩压在160mmHg--179mmHg,舒张压在100mmHg--109mmHg。

       三级高血压呢:收缩压180mmHg,舒张压110mmHg。

       单纯性的高血压就指——单纯的高压高或者有时低压高。这是目前高血压的诊断标准。

       诊断呢非常简单,它两种方法。现在目前时髦的是按一级、二级、三剂来分类,但是现在像我们原来学的,就是一期、二期、三期。都是大家当时学的那个比较多一点,这是诊断标准。

       那么高血压是什么原因引起的?认为与这几个因素有很大的关系。

       遗传。我刚才说了,西医发现他们有遗传基因,现在有发现了二三十个遗传基因。

       肥胖。肥胖以后呢,就是血脂过高了,血脂过高后,血管内沉淀的杂质过多,所以会影响血管外周的阻力,阻力升高,所以血压升高。

       盐吃得过多。

       有的人没有肥胖但是血脂高。有的临床上有人问我说:“韩大夫,我都不吃肉,怎么会血脂高呀?你说说我的血脂高是从哪来的”?我说:“我告诉你呀,血脂高有两个原因引起的,一个是摄入太多,对不?本来一天吃半斤肉,你吃了二斤半;一种是你虽然摄入不多,但是他代谢有问题,代谢有问题在肝和肠,他代谢不出去,你吃的什么,碳水化合物,就是馒头呀、米饭,它有的人代谢不了,它也会形成脂肪性的东西”。所以一个是摄入太多,一个是代谢不好。

       有的人抽烟过多。抽烟过多以后对血液中的血液流动有改变。

       另外就是喝酒喝得太多了。酒喝得太多了,那么它对血管有直接的影响。有的人说:“我喝完酒以后,血压就下来了,当时量的时候,血压特别低,到第二天就上去了,你说什么原因”?我问你喝酒了之后呢,血流加快或者你出汗什么的,血管可能那时是扩张的,他血压就降低。对不?第二天他就恢复正常了,血压又升高了,所以有的人就是说我喝白酒没什么事。我说:“你这样反复恶性刺激,他就会加重病情”。

       长期的精神紧张。我看了一个报道,他们西医就是流行病学调查出来的,就是高血压病,发现病人高血压病了,那么我给他降压,降压以后,发现心脑血管病的发生率并没有减少,这是一个。另外他们发现有高血压病的脑出血、脑梗死、心肌梗死的发病率非常高,比没有高血压的发生率比较高。

       所以现在呢,我在研究中中发现了两个问题:

       第一个,高血压病是心脑血管最主要的病因,就叫罪魁祸首。对不?血压高引起脑血管压力增大,脑出血、脑梗塞增加;另外血压升高会加速了动脉硬化,会加重了心肌的缺氧缺血,这是我发现的。因为我们在做科研的过程中,当然现在杂志报的很多,这是我在科研中发现的,过去呢把一个病就单列一个病看,冠心病什么事,脑血管病,现在发现他们是连着的,这是第一个。

       第二个,高脂血症又是高血压又是心血管和脑血管病发生前期的一个罪魁祸首。所以在治疗心血管和脑血管疾病的时候,一定要先把血压和血脂调下来。我今天看了一个报纸,报纸上说,我们西医目前治疗高血压病,是几种联合用药,你看α受体阻滞剂,还有钙离子阻滞剂,还有免疫抑制剂。那么我们用不用降脂的药?搞不清楚,证据不足,但是他们试着加了加,这是他们西医的认为。

       那么我们在临床上用的时候发现,你说他血压高,我单纯的降啊,有些人血压很快降下来,有些人血压就不降,那么我再又分析了一下,这些人为什么血压不降?你就要查他的病史:第一个要么血脂高,第二个要么脂肪肝,第三个要么爱喝酒,第四个要么老熬夜,就是在这四种情况下的话血压就是不容易降下来。所以我刚才说的,有些高血压病不必终身服药。

       什么意思呢?有前提条件。

       第一个条件,病人不能,就是说高血压了20年了、30年了,高血压一点不吃西药,不可能。那我说的,第一就是发病的初期,对不对?因紧张、焦虑或者情绪的打击,这些人刚得的。

       第二呢,吃的西药比较少。

       第三呢,我刚才说了,那几种情况下,对不对?要注意休息了。喝酒喝得少啊,盐吃的少啊。

       这几种情况下,能够第一步把西药减掉。第二步用中药控制好以后呢,逐渐的停中成药。 所以对你们来说也一样,就是给病人说的时候就是早期的,吃药比较少的,而且能遵医嘱的。

       那么下面我给人家讲几个我们分的中医证类:

       若中医的证类呢,现在呢就是水不涵木,这就叫阴虚阳亢的这类病证 。这类高血压病会有什么症状?

       第一个眩晕或者头胀,有的人感觉天旋地转呀,感觉到脑袋胀的很厉害呀。第二个是目痛耳鸣眼睛痛,有的人来了就说眼睛痛,眼睛老充血,耳鸣,有人说我轻飘飘的,这就是头重脚轻的感觉,有的人就腰膝酸软,这水不涵木或肝肾阴虚或有的人叫阴虚阳亢。

       第二个痰瘀阻络证。

       第三个叫气血两虚证。

       气虚,对不对,劳则加重,你看,这都出现了,所以看见了,等于把高血压病的病人可能出现的脑部一些症状搬过来,再加上先是虚的诊断,咱们确认它这个高血压标准超过了,然后就是中医的分类诊断。中医诊断你看我给你们讲心血管时有些症状是一样的,对吧?因为在高血压主要是集中在头部,有的人可能在心脏。那么少气、自汗、面白无华。少气自汗是气虚的表现,面白无华是血虚的表现。所以气血两虚这两个症状都有了。这就咱们目前在临床上见的比较多的一个证候。

       那么证候的分类,咱们明白了,咱们把辨证论治讲一下。

       第一个,水不涵木。水不涵木的时候,要滋水涵木、平肝熄风。

       杞菊地黄汤加减:

       枸杞子10g、白菊花10g、生地10g、黄精10g、天麻10g、川芎10g、泽泻10g、川牛膝15g、生杜仲10g、桑寄生10g、石决明30g、钩藤10--15g。(后下)

       那么再给大家说一下,白菊花我们在做科学研究的时候发现呢,白菊花降血压效果比较好;另外呢,白菊花有清肝泻热的作用,就是经常眼球红的,就是咱们说的结膜炎用10g。白菊花,第一个又降血压的作用;第二个清肝泻热;第三个脾气暴躁的人,老发火,就是肝火比较旺的,平常喝白菊花10g。

       天麻呢,祛痰浊、治头风,这咱们书上写的。川芎和天麻,这是一个对药。对药是什么?同时要用。治疗各种各样的头痛,效果非常好。各种各样的头痛,什么意思呢?实证的头痛,虚证的头痛,都可以用。

       泽泻这个药呢,有的人在临床上喜欢用30g、60g。我给你们讲,泽泻我去查资料,而且还听一个老专家讲,这个药量大的时候,会伤肾脏,所以咱们记住了就用10g。

       川牛膝呢,一般用10--15g。那么川牛膝和川芎,在这里有一个原理在上面。这还有一个什么样的原理呢?川芎是朝哪里走的?朝上走;川牛膝是朝下走,这是用一个升降的理论。知道吗?为什么的高血压?肝阳上亢肝气上逆,气不下去,所以他血压升高,中医讲就这么简单的道理。你不下去我让你下去,所以用川牛膝等于引血下行,对不对?川芎等于让他上边的清阳往上走,所以这等于让气机交通。所以在治疗高血压病的时候,记住了升清降浊,升降理论。这个问题不注意上的时候,你可能觉得我开的方子和你有什么不一样呀?你开的天麻钩藤饮,我也开得天麻钩藤饮,我怎么没效?你怎么有效呀?你可能不注意气机的问题,这个在处方中要讲的一个原则,隐含的一个原则。

       另外这个方子用了生杜仲10g、桑奇生10g。杜仲大家都喜欢用炒的杜仲。知道为什么吗?书上说了:‘炒杜仲温阳’。杜仲一炒,你们自己私人开业的时候,看见没看见生杜仲?一掰,有丝,越长越好。一炒那丝就断掉了。杜仲生的是阴阳双调,桑奇生也是阴阳双调的,所以你不炒的时候它等于阴阳双补,所以你吃完这个药呢,不会太热不会太凉,这就是为什么我们喜欢用生杜仲,这是用药上。而且我查了书上,就是在现代药理上,生杜仲和桑奇生有降低血压的作用。在这我给大家说什么?先辨证后辨病。对不对?我证候是肝肾阴亏的,我再用点降血压的药也没有什么错呀!你看,那你挑点补肾有降血压的,是不?这样的话疗效就上去了。

       生的石决明,镇静安神,重镇降逆的,用30g。有的时候不用生的石决明,用草决明30g,有通便泻热的作用。

       钩藤用10--15g。(后下)

       我在这给你说一下煎法。后下药记住了,先用一个小碗泡,泡到一个小时的时候,别的药我不跟你说了吗,煎到20分钟的时候,叫后下药一半药一半水倒进去,怎么着?一开锅就好。后下药一开锅就好,为什么?它里面是挥发油,它一见热挥发油就出来了,所以你煎到5分钟10分钟就几乎没效了,这是我在这说的钩藤。那么,你们再发动脑筋再想一想,别的什么后下药,也就这么用。薄荷,对不对?茵陈也是这样煮,知道吧?后下药都这么煮。所以我今天把煎药方法也给大家说了。

       这个方子就是沈老师平时在临床上在肝肾阴虚下开的这个方子。大家看一下,这个方子开得比较平稳,对不对?各个方面都注意了一下。因为这个药里面就是在补肾的时候,要注意要调一下脾胃。因为补益时间太长了以后,它容易碍胃口,有的人吃后舌苔就变腻了。所以在方子中还得再加点什么?加点调理脾胃的药。刚开始吃药的时候觉得还行,对不?吃段时间胃口不好了,加点脾胃的药。所以这方子,临床经常用,这是滋水涵木的。

       第二个,痰瘀阻络型。

       竹茹10g、陈皮10g、枳壳10g、云苓10g、川芎10g、葛根10g、地龙10g、海藻15g、丹参30g、莱菔子10--30g、珍珠母30g。

       这个川芎也是往上引的,葛根也是往上引的。

       地龙呢是走络脉的,虫类药物是走络脉的。所以在脑血管疾病、在风湿、在顽固性疾病,一般久病入络,用通经络的药,这个地龙用10g。

       那么在这我要讲一下,虫类要记住了,虫类药是异体蛋白,有的人过敏。所以在用之前,一定要问他们,过敏体质的不用或者皮肤划痕症很严重的不用。知道吗?用完后病人更难受,比原来症状还加重。那病人说:“他不知道他过敏不过敏”?我教你们一个办法啊,给你的患者胳膊薄的地方划一下,划完以后观察1--2分钟,肿没肿?分开没分开?肿了、分开了这个虫类药不要用。给他划痕他没感觉,你又怕他过敏,怎么办?我现在想了一招,地龙10g(包)。然后我回去和病人说:“我说你这有一个包的药,你熬药的时候放进去,喝完后不舒服马上拿出来;喝完后很舒服,不用包了,你就继续吃”。

       地龙这个药走络脉,走经络,效果非常好,降血压效果也非常好。另外对治喘呢,也有很好的疗效。但是喘呢有时过敏,你用的时候,也要这么试。

       海藻。海藻这个药,有软坚散结化痰的作用,因为我们在临床上发现海藻这个药也有降血压的作用。所以记住了,在痰瘀互结或者实证很明显,舌苔很腻的时候,要加海藻10--15g,这是海藻这个药。

       丹参。丹参呢,剂量一般用30g,它是功同四物,有养血活血的作用。

       莱菔子这个药,要用生的莱菔子。有的人说:“我们药房就没有生的莱菔子,用炒的莱服子”。我在临床上比较了一下,生莱菔子降血压的效果比较好。但是呢,病人吃完以后老排气,觉得特别难过,老排气,所以不舒服,所以现在我有时也用炒的莱服子。炒的莱菔子发现降压作用没有生的莱菔子效果好,因为他这个处方呢,是个综合处方,所以呢莱菔子一般情况下用10g。有的人比较胖,有的人血压很高的,我会用30g。便秘、胖、血压降不下去,莱菔子会加量加到30g。

       珍珠母,珍珠母用到30g。珍珠母这个药也非常好,镇静安神,另外降血压。珍珠母这个药,我在临床上还发现它可以干什么?治疗失眠多梦。有的人告诉我:“我一闭上眼睛就做梦,做的我特别难受,还要把珍珠母加上去,就消失了这个做梦”。这也是在临床上病人所说的。完后我在试验上,几个病人用完以后,病人都说梦比较少了。所以这是个重镇安神的药,调整他的血压。这是在痰瘀阻络证。

       这是在痰瘀阻络证。那么在痰瘀阻络证的时候,这时我给大家出了一个处方,这十一个药。那么记住了,在临床上病人还会有偏痰重或者偏瘀重。明白了吧?在有偏痰重的时候,加大了祛痰泻毒的作用。你比如说:舌苔很腻,淤血稍微有一点,那我可能加入什么?生龙骨30g、生牡蛎30g,对不对?加大化痰力量。或者用桑白皮10g、或者用全瓜蒌。所以我现在给你们这个处方,也是一个比较标准的处方。因为在临床上会有偏痰多,或者偏瘀多,或者痰瘀的成分对等,所以在临床上要学会去随时的加减。就一个处方吃一个礼拜,让病人先看,在这说的处方。

       我还要教大家一点。有的人呢追求效果,病人第一次来,我帮病人狠狠的给他治疗一下,让他好好的再来,实际上有时会适得其反。你给病人泻火泻的过大,腹泻;你给病人温的太过,火就上来,病人就不来了。那我现在发现什么?第一次给病人看病的时候,药方药味要少,药要很平和,让他吃了还有点效,还感觉还没完全好,还得再来知道吗?你看像用温胆汤中的那几个药,可能就用到12味药,不用太多,现在我第一次的方子,给病人看第一次的方子,绝对很平和。什么意思呢?化化痰、开开胃、通通便。所以沈老师在临床上草决明一用就用30g,我发现好多病人泻的一塌糊涂。草决明一次用30g,有的人脾胃虚的就腹泻,一泻就七八次五六次,所以我现在给病人草决明就用到10--15g,唯一太便秘的我用到30g。如果患者腹泻太多的话,给他放两三片生姜,这也是教你们的一招。

       那么在气血亏虚证的时候,咱们用益气养血柔肝和络的办法。

       生黄芪10--15g、当归10g、生地10g、白芍10g、川芎10g、木香10g、云苓10g、陈皮10g、丹参30g、丹皮10、生杜仲10g、炒白术10g。

       那么就是说,有的人说了生黄芪用上,病人会不会血压升高呀?他认为中气不足,所以他的气机的调节和疏通有问题,所以你稍微给他补一点气的话,他这个气血流通,血压反到下降。像尤其是在临盆,我今天不给你们讲那么细,先把这个讲讲啊。所以中医的症候,只要你辩对了以后,肯定会有效。如果你辩的不对,你觉得他血压高,我全给他用降血压降气的药,这个你越给他利,他血压还降不下来;你给他补点气,通通气,他血压还就下来了。我在这说一点,就生黄芪呢,实际上有双向调节作用。你血压低的时候,它就给你往上升;你血压高的时候,它给你往下降。并不像像咱们在临床上说的那样,小量升血压,大量就降血压,不是那回事。

       那有一次我就问沈老师,我说:“沈老师,用黄芪和当归咱们和在一块叫当归补血汤,对不对?书上说的5﹕1的比例,你为什么用1或1.5:1”?沈老师回了我一句,说:“都照书上的方就不用学了,这1:1就够了,干嘛用到5:1?浪费药材,说你不信可以试试”。我原来就是跟沈老师学之前胆子很大,那时生黄芪在急诊的时候,可用到30--50g,病人就发现口干、燥热。后来沈老师这么一说,我想想有道理,所以我在中气下陷的时候,生黄芪用到30g。因为这就10--15g,哎在调节高血压调节低血压,效果都比较好。所以不是说某个药量放的很大。昨天回去我们先生给我说一件事,他说:“他们中医局有一个人事处的女子,得了一个失眠症,找了几个医生好像效果不好,不知道在哪找的医生,跟我说附子用150g、干姜100g,还有一个什么桂枝100g,给她用的这么大的量”。我说:“病人吃了难受不难受”?他说:“不难受”。我没看到那个处方,没看到他后面还有没有什么药?我说:“我没这胆量,我绝对不敢用那么大的量”。所以我就讲这个,不论怎样,各人有各人的一技之长。我今天不往下讲了,就是因为在高血压,这三个证类,这三个处方,基本上给大家说了

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