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老少合三般的博客

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大柴胡汤的应用病例及解析  

2017-04-06 11:42:36|  分类: 医 案 |  标签: |举报 |字号 订阅

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柴胡截肝阴,葛根竭胃汁,这话说的对吗?

I导读叶天士先生提出的:“柴胡截肝阴,葛根竭胃汁”影响了中医人百年,但是,对此保持反对的医生也不在少数,那么究竟柴胡到底截不截肝阴?葛根竭不竭胃汁呢?这篇文章也许会告诉你答案。(编辑/黄山)


对“柴胡解肝明、葛根竭胃汁”的评议

作者/罗元恺


温病学派代表人物之一的叶天士在《三时伏气外感篇》和《幼科要略》中都提出了“柴胡劫肝阴,葛根竭胃汁”。由于叶氏是医学名家,此言对后世影响很大,尤以江南一带为甚。叶氏此言,是在论治小儿暑疟症中说的,历来对此有不同的见解。如徐灵胎在该段的眉批云:“古人治疟,独重柴胡,此老独不用柴胡……历古相传之定法,敢于轻毁,即此一端,其立心不可问矣。”又在批注云:“此说何来?此老终身与柴胡为仇,何也?”可见徐氏是极力反对此说的。


查叶氏在《临证指南医案》的170案中,基本上没有用柴胡、葛根。其中只有一例用柴胡梢,而比较多用者为青蒿、知母、黄芩、草果、花粉、乌梅、麦冬、半夏、鳖甲等药。徐氏对叶氏这一论说抨击甚烈,其中未免夹杂有崇古的偏见。其实,温病学家就是具有向前发展精神而突破伤寒论范畴、创立新见的。故王孟英反驳徐氏曰:“柴、葛之弊二语,见林北海重刊张司农《治暑全书》,叶氏引用,原非杜撰,洄溪妄评,殊欠考也。”徐、王二氏各有不同意见,如何评价叶氏这两句话?我以为应结合临床实践来考虑。


叶氏此语,是针对小儿暑疟的用药而发的,且对当时的医者具有纠偏之意,原非概论柴胡、葛根之性能。查柴胡气味苦平。《本经》谓其主治心腹肠胃中结气、饮食积聚、寒热邪气,能推陈致新。《本草纲目》谓其“治阳气下陷,平肝胆三焦包络相火及头痛眩晕,目昏赤痛障翳,耳鸣聋,诸疟,及肥气寒热,妇人热入血室,经水不调,小儿痘疹余热,五疳羸热。”柴胡有两个不同品种,一为北柴胡,一为银柴胡,作用有所不同,一般所用之柴胡,主要是指北柴胡而言。


综合各家本草所言柴胡的作用和功效,可归纳为下列四项:①升举阳气,须与人参、黄芪、白术配伍。②退热,尤适宜于往来寒热,宜与黄芩相配伍。③舒肝解郁,调和肠胃,宜与白芍、枳实、甘草相配伍。④调理月经,须与当归、白芍相配伍。


柴胡是气分之疏解药,据个人的经验,邪在气分而未入营分及阴津未亏损者可用,若舌质红绛无苔而干者忌用。暑疟容易伤阴,这可能是叶氏提出“柴胡劫肝阴”之所本,他不用柴胡治疟,而改用青蒿等,确属一种发明,现已证明青蒿中所含之青蒿素,是治疟之良药,这不能不说是叶氏之经验。因为一种病多种药都会有效的,经过历史的验证和比较,后来发现的药可以比以前所用的药效果更佳,这是医药发展必然的趋势。柴胡有它的疗效,但也有它忌用的情况。叶氏提出柴胡劫肝阴之言,可能也是针对当时医者滥用柴胡之警惕语。叶氏在此二语之前说:“若幼科,庸俗但以柴胡去参,或香薷葛根之属”,继而才曰“不知柴胡劫肝阴、葛根竭胃汁”。所谓柴胡去参,即指用小柴胡汤去人参,或用香薷葛根以治小儿暑疟,有药不甚对证之处,这条语句,具有对滥用柴胡、葛根者加以纠偏之意。柴胡虽可退热,但对肝阴亏损或暑热伤津者,实不宜用也。


葛根气味甘平,《别录》谓“生根汁大寒”,《本经》谓其主治“消渴,身大热,呕吐,诸痹,起阴气,解诸毒。”《本草纲目》谓其能“散邪火”。葛根原是甘凉解肌清热发表之品,具有升发津液之作用,使胃津上承,故能治中上焦之消渴。张元素谓其能“升阳生津”。若属于虚证之气不化津,口舌干渴,则非葛根所宜了。且升发太过,表散出汗过多,对胃液反而有影响,故苏颂指出“勿多用”。在临床的观察中,凡体弱之人喝了大剂之葛根煎液,往往会感到头晕、作闷、出汗等现象。故心、胃虚弱者服用葛根是要慎重的。


《药学大辞典》指出:“凡阴虚火炎与上盛下虚者忌用。”小儿是稚阴稚阳之体,对葛根使用应加谨慎,尤其不宜用量过大。叶氏谓“葛根竭胃汁”,可能是根据这些现象来说的。总之,叶氏对柴、葛的提法,虽不够全面,并有语焉不详之缺点,但他针对一些人滥用柴、葛而予以纠偏,是有其一定意义的。惟因此而影响后人不敢使用柴、葛,不能发挥二药应有的疗效,这点是叶氏始料所不及的吧。寇宗奭指出:“注释本草,一字亦不可忽,盖万世之后,所误无穷,可不慎哉!”这些话,对科学工作者来说,是非常重要的。

大柴胡汤的使用指征你知道吗?

作者/大塚敬节


从一九四三年到一九四七年间,在东京适宜使用大柴胡汤的实证非常少。这期间处于动荡时期,食粮不足是很大的原因吧。但是最近必须使用大柴胡汤的病人大量地增加了。


心窝部的堵塞样感觉称为心下急。就像过度地向小袋子里填塞东西一样的感觉。用手按压该部位时,患者会诉呼吸困难、疼痛不适。这也是大柴胡汤证患者常见症状,但最重要的腹证还是胸胁苦满。胸胁苦满是指从胸至胁部塞满了东西一样难受的感觉,用他的方法触诊时,可使患者伸直腿静静地仰卧,医生用右手拇指按压季肋下来诊察,或者将食指、中指和无名指三指并齐,探巡似地按压季肋下亦可。如果于该部位有抵抗或重胀感,或患者诉压痛,即是胸胁苦满。显著胸胁苦满时,季肋下可显膨隆,只是望诊便可知其存在。肝脏、胆囊和脾脏等肿大时可表现出胸胁苦满,但是即使与这些内脏肿大无关,胸胁苦满也存在。胸胁苦满的实质是什么呢,这样的变化是以怎样的机转而发生的呢?虽然这一点尚未明了,但它是汉方医学腹证中最重要的内容,是使用柴胡剂重要的指征。


虽然使用大柴胡汤最重要的指征是胸胁苦满和便秘,在胃癌、肝癌、腹膜炎、原发性门脉高压症等病患者季肋下也可以有抵抗和压痛,但由于这类疾病的患者身体非常衰弱,如果脉象无力,处在虚证的状态,则不可用大柴胡汤攻之。


大柴胡汤的使用范围很广,在胆囊炎、胆石症、肝炎、高血压、哮喘、荨麻疹、湿疹、化脓性鼻窦炎、圆形斑秃症、习惯性便秘、胃炎、脑出血、肥胖症等应用该方的机会很多。


婴幼儿的大柴胡汤证较少。


大柴胡汤中大黄的量宜加减使用。有人宜于每日0.5克左右,有人每日用量必须在5.0-8.0克。也还有宜去掉大黄而使用的时候。

刘渡舟:大柴胡汤应用病例解析

I导读大柴胡汤既能开肝胆之郁,又能下阳明之实,既治气分,又调血分。临床上属于肝胆胃肠不和,气血凝滞不利的病症比较多见,因此,本方常用来治疗多种急腹症及一些其他消化道病变,如急性胆囊炎、胆石症、急性胰腺炎、溃疡病穿孔、急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作等,只要脉证相符,功效卓著。临床经验证明,凡属气火交郁的实性病变,其腹胀或腹痛往往都比较急迫剧烈,此时就可用大柴胡汤治疗,尤其是疼痛偏于胁腹两侧者,效果更佳。(编辑/王超)

大柴胡汤的应用病例及解析

作者/刘渡舟


(1)高热案


王某,男,57岁。外感后续发高热40℃,持续2天而退。此后每隔十余日必发一次,很有规律性。发热时两目昏糊,不恶寒,伴心胸痞结,大便干燥,小便色黄,舌苔黄腻。此邪热伏于少阳募原,为“瘅疟”之证。


柴胡9克,黄芩9克,大黄9克,枳实9克,半夏9克,生姜12克,白芍9克,草果3克,槟榔3克,丹皮9克。


服一剂后,大便畅行3次,热退。改方为柴胡、黄芩、厚朴、知母各9克,大黄、草果、青皮各6克,槟榔3克,又服三剂后,余证全消,后追访三个月病证未发。


(2)自汗案


潘某,男,48岁。外感病后,遗下自汗一证,久治不愈,尤其以深秋季节更为严重。汗出多时,浸透衣被,换衣不迭。伴见胸闷,头目眩晕且胀等。舌质绛红苔腻,脉弦。


柴胡12克,黄芩9克,半夏9克,生姜9克,枳实9克,大黄9克,白芍9克,生石膏9克。


服药二剂后汗出减半,头胀眩晕亦减。改方为:柴胡12克,生石膏24克,丹皮、白芍各12克,知母、栀子各9克,炙甘草6克,又服二剂,遂汗止而安。


【解说】汗出一证,有阴虚阳虚之分,有在表在里之别。阳虚汗出必伴心悸气短,形寒畏冷;阴虚汗出多伴五心烦热,舌红少苔。若属表邪,营卫失和而汗出,则有恶风,头痛等证;若属里热,阳明之热外蒸而汗出,则有恶热,蒸蒸发热之苦。唯此少阳病汗出,一般不大引人注意。从此大柴胡汤治自汗案可见,汗出证属于邪在少阳者亦不少见。因此,临床上应多留心于此,方能不废柴胡汤治自汗、盗汗之法。


(3)惊狂案


李某,女,20岁。新产后20天,因与邻居争吵,气恼之余而发神志之病。精神失常,骂人摔物,或瞋目握拳,口中念念有词,时或叫唱,烦躁不安,已有七个昼夜目不交睫。曾服“冬眠灵”等药亦未能奏效。来诊时双目发直,两手躁动无休止。询知大便数日未解,左侧腹痛拒按,恶露亦停。唇舌红绛,苔黄腻,脉弦滑有力。此气火交郁,兼有瘀滞,肝胃皆实之证。


柴胡12克,大黄9克,枳实9克,半夏9克,生姜9克,桃仁12克,赤芍10克,丹皮12克,山栀12克,郁金10克,菖蒲10克,香附10克,陈皮10克,竹茹10克。


服药仅一剂,则泻下黏腻黑色粪便甚多,当夜即能入睡,呼之不醒。逾一昼夜而寤,神志恢复正常,恶露又下。


(4)鼻衄案


赵某,女,13岁。患鼻衄不止,伴见大便秘结,胸胁苦满,口苦善呕。舌苔黄,脉弦滑。肝胃火盛,迫血上行,治宜泻肝胃之火。


柴胡9克,黄芩6克,白芍12克,枳实6克,大黄6克,丹皮12克,玄参12克,牡蛎12克。


服药一剂,大便畅通而衄止。


(5)胁痛案


李某,女,54岁。右胁疼痛,旁及胃脘,痛势剧烈难忍,满床乱滚,大汗淋漓,只有注射“杜冷丁”后才能勉强止痛一时。其人形体肥胖,面颊红赤,口苦泛恶,不能饮食,大便已4天未解,小便黄赤涩痛。舌体红绛,苔根黄腻,脉沉滑有力,西医确诊为胆囊炎,但不排除胆石症。中医认为病位在肝胆,气火郁结,肝气横逆,傍及胃肠,腑气不利,故大便秘结。六腑以通为顺,气火交阻凝结,所以疼痛剧烈难忍。


柴胡18克,黄芩9克,半夏9克,生姜12克,大黄9克,枳实9克,白芍9克,郁金9克,陈皮12克,牡蛎12克。


药煎成后,一剂分温三次服下。一服后痛减;再服后大便通行,心胸得爽,口苦与恶心皆除;三服尽则疼痛止。


(6)胃脘痛案


贾某,男,68岁。患胃溃疡并发急性胃穿孔,胃脘疼痛,呕吐酸水,夹杂咖啡色物。大便已四日未解,心烦口苦,不进饮食。医院决定做手术,但病人之子恐年迈多险而拒之,转请中医治疗。脉弦滑而大,舌苔黄厚而腻。此肝火郁于胃中,火邪伤及阴络所致。


柴胡12克,黄芩9克,半夏9克,生姜12克,大黄6克,枳实9克,白芍9克,大枣4枚。


只服一剂,大便泻下黑色与黏白之物,胃痛骤减,呕吐亦止。然后用益胃阴之法调理数剂而安。


(7)心下坚满案


某女工,患心下坚满,短气胸闷,须太息后而舒,心烦恶心。曾多次服用舒肝调胃之药,但效果不明显。舌边红,脉沉弦有力。此因肝胆气郁,日久化火,兼挟痰饮所致,非大柴胡汤不能克之。


柴胡12克,黄芩6克,半夏9克,生姜15克,枳实6克,白芍9克,大黄6克,大枣7枚。


药成后分温三服,尽剂后则坚满诸证皆消。


(8)肠痈案


李某,女,36岁。患慢性阑尾炎急性发作,右侧少腹疼痛,伴见低热不退,胸胁苦满,月经衍期未至,带下极多。舌质绛,苔黄白夹杂,脉沉滑。证属肝胆气郁,湿毒与血相结。


柴胡15克,黄芩6克,大黄9克,枳实9克,赤芍15克,丹皮15克,桃仁15克,冬瓜仁30克,苡米30克,茯苓30克,桂枝6克,苦参6克。


服药二剂后,少腹疼止,热退,月经来潮,再稍加调理而愈。


【解说】大柴胡汤为仲景群方中开郁泻火之第一方,由小柴胡汤去人参、甘草,加大黄、枳实、芍药而成。大黄配枳实,已具承气之功,以泻阳明实热;芍药配大黄,酸苦涌泄为阴,又能于土中伐木,平肝胆之火逆;枳实配芍药,为枳实芍药散,能破气和血。最妙之处在于重用生姜,既能和胃止呕,又能以其辛散上行之性牵制大黄峻猛速下之力,所以具有载药上行以和胃气的作用。


综观《伤寒论》113方,具有“载药上行”作用的共有六个方剂:三物白散,栀子豉汤,瓜蒂散,大陷胸丸,调胃承气汤及大柴胡汤。三物白散中用桔梗,能引峻攻之品上入至高之分,使之达到攻下寒实的作用;栀子豉汤、瓜蒂散中用豆豉,能轻宣上行,以尽驱胸中之邪;大陷胸丸用白蜜,恋硝、黄、甘遂之功于上,峻药缓用,以尽下高位之实邪,确有载药上浮之功;调胃承气汤用炙甘草,缓恋硝黄,如船载铁石入江而不沉,所以《长沙方歌括》说“调和胃气炙草功”。可见,六个方剂用药不同,治疗作用亦不同,但其用舟楫之品载药上浮则同,这样,既能尽去邪气,又能顾护正气不被峻药所戕伐。


后世医家专以桔梗为舟楫之使,殊不知“载药上浮”有多种形式,决不能以药而论,而应该以证而论,务以契合病机,方能得其要领。因病机之差异,上浮之药也是彼此不能代替的。例如桔梗用在三物白散中以作舟楫,非常合拍,如果将其用在瓜蒂散或栀子豉汤中,不但格格不入,无功效可言,反能导致不良作用。又如大陷胸丸用白蜜非常对证,若改用甘草,则与甘遂“相反”而同室操戈,改用桔梗则泻下必速,改用豆豉则必走津助燥。所以,大柴胡汤中用生姜,既能使大黄之泻下不至于极,又避开少阳病不可下之禁,而使枢机畅利。


大柴胡汤既能开肝胆之郁,又能下阳明之实,既治气分,又调血分。临床上属于肝胆胃肠不和,气血凝滞不利的病症比较多见,因此,本方常用来治疗多种急腹症及一些其他消化道病变,如急性胆囊炎,胆石症,急性胰腺炎,溃疡病穿孔,急性阑尾炎或慢性阑尾炎急性发作等,只要脉证相符,功效卓著。临床经验证明,凡属气火交郁的实性病变,其腹胀或腹痛往往都比较急迫剧烈,此时就可用大柴胡汤治疗,尤其是疼痛偏于胁腹两侧者,效果更佳。

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